LAWRENCE_EDITABIL

482 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 25-1. Evaluarea funcţiei miocardice
Funcţie
Presiunea arterială a sângelui
Presiunea arterială medie (PAM)
Presiunea pulsului+ Presiunea diastolică
3
Frecvenţa cardiacă (FC)
Presiunea venoasă centrală (PVC)
Presiunea arterială pulmonară (PAP)
Presiunea capilară pulmonară blocată
(PCPB)
Index cardiac (IC)
Rezistenţa vasculară sistemică (RVS)
PAM-PVCx80
DC (debit cardiac))
Rezistenţa vasculară periferică (RVP)
PAP(medie) -PCPB x 80
DC
Volumul bătaie (VB)
DC
FC
Volum bătaie indexat (VBI)
VB
suprafaţă corporeală)
Volum bătaie ventricul stâng indexat
(VBVSI)
VBI X PAM X 0,014
Conţinutul de oxigen în sângele
arterial (CaO 2 ) = % saturaţia
(hemoglobină) X 1,39 + 0,003 (PaO 2 )
Oferta de oxigen (DO 2 ) = CI x CaO 2
Saturaţia 0 2 în sângele venos (SvO 2 )
Valori normale
120/80 mm Hg
70-90 mm Hg
60-100 bătăi/min
2-8 mm Hg
10-25 mm Hg
6-12 mm Hg
2,5-3,0 Umin/m 2
900- 1 200 dyn/
sec/cm-s
150-250 dyn/
sec/cm-s
60-70 ml/bătaie
35-45 mU
bătăi/m 2
51-61 g/min/m 2
18-20 mol/dl
550-600 mol/
min/m 2
55%-70%
din inte1iorul acesteia. Prin um1are, un ventricul stâng dilatat
va avea o perfuzie subendocardică deficitară, bazată
pe gradienţii de presiune transmiocardică din circulaţia
coronariană (în special în timpul diastolei, când are loc cea
mai mare parte a perfuziei coronaiiene). Prin reducerea
diametrului ventJ.iculului stâng cu vasodilatatoare pulmonare
(ex. morfină, nitroglicerină), cu diuretice (ex. furosemid)
sau prin flebotomie (propriu-zisă sau folosind garouri) va
scădea tensiunea parietală şi va creşte perfuzia subendocardică,
astfel îmbunătătindu-se funcţia cardiacă globală.
În prezenţa hipe1tensiunii arteriale, reducerea postsarcinii
este de asemenea de ajutor. Dacă debitul cardiac este în
continuare scăzut, poate fi necesară folosirea substanţelor
inotrope, a balonului de contJ.·apulsaţie intraaortic sau a
intervenţiilor invazive de urgenţă.
Şocul vasodilatator poate fi asociat cu sepsisul în stadiu
incipient sau cu alte cauze care conduc la scăderea rezistenţei
sistemice. În această situaţie, hipotensiunea poate fi de fapt
asociată cu un debit cardiac crescut, respectiv cu presiuni
de umplere normale sau crescute. Agenţii vasoconstrictori
sunt indicaţi în această situaţie pentru a menţine o presiune
de perfuzie adecvată la nivelul organelor centJ.·ale.
Şocul asociat tamponadei cardiace poate fi foaite greu de
evaluat şi poate duce la o amânare a tratamentului, ceea ce
poate fi fatal.În această situaţie, presiunea a1terială scăzută
este asociată cu un debit cardiac scăzut, o presiune de umplere
crescută şi, de obicei, o rezistenţă sistemică crescută. Una
dintre caracte1isticile tamponadei cardiace este „egalizarea
presiunilor", adică, presiunile de umplere din ambele pă11i ale
inimii tind să se egalizeze, presiunea sistemică scade, creşte
presiunea pulmonară şi pulsul devine filiform. Tratamentul
tamponadei cardiace impune decongestionarea spaţiului
intrapericardic prin pericardiocenteză sau drenaj chirurgical.
Deşi dispozitivele de monitorizare invazivă oferă informaţii
impo1tante, acestea pot cauza complicaţii. În funcţie de
locul punctionării, orice cateterizare venoasă centrală poate
provoca hmoragii sau pneumotorax. În cazul unui pacient
bolnav critic, a cărui stare se deteriorează, tJ.·ebuie folosite
metode adecvate de abord vascular. Cea mai sigură metodă
de a introduce un cateter în artera pulmonară este prin abordarea
postero-supe1ioară a venei jugulare drepte interne. Prin
această abordare, acul introdus nu va fi niciodată în contact
cu plămânul. O abordare jugulară inferioară, respectiv la
nivel subclavicular, are şanse mai mari de a provoca un
pneumotorax. Aceste abordări sunt folosite cu mare precauţie
la pacienţii cu patologie hematologică şi tulburări de
coagulare, deoarece nu se poate aplica o compresie directă
la nivelul venei subclaviculare sau venei jugulare interne sub
claviculă. La aceşti pacienţi, este indicat un abord cervical
superior al venelor centrale sau folosirea temporară a venei
femurale. Perforarea aiterei pulmonare cu hemoptizie masivă
este o posibilă complicaţie a inserării cateterului. În plus,
în momentul trecerii cateterului prin ventJ.·iculul drept pot
apărea aritmii le cardiace. O altă posibilă complicaţie este
endocardita infecţioasă, mai ales în cazul în care cateterul
este menţinut mai mult de 3 zile.
Metodele suplimentare non-invazive de evaluare a funcţiei
cardiace includ: scanarea cu radionuclizi, ecocardiografia
şi imagistica prin rezonanţă magnetică nucleară cardiacă
(IRM). Imagistica nucleară cu achiziţie multiplă (MUGA,
multiple gated acquisition) indică destul de precis fracţia
de ejecţie şi, prin wmare, poate cuantifica funcţia cardiacă,
dar nu este uşor de efectuat la patul pacientului. Ecocardiografia
tJ.·anstoracică şi ecocardiografia transesofagiană pot
fi efectuate la patul pacientului, dar ti.·ebuie interpretate de
un cardiolog experimentat. IRM cardiac este o metodă mai
nouă şi foarte precisă de evaluare a funcţiei cardiac ...,
însă, de
asemenea, nu se poate efectua la patul pacientului. In timpul
procedurilor chirurgicale, poate fi efectuată ecocardiografia
tJ.·ansesofagiană pentru a monitoriza continuu volumul
cardiac, funcţia şi cinetica parietală.
BYPASSUL CARDIO-PULMONAR
SI PROTECTIA MIOCARDICĂ
Intervenţiile chirurgicale la nivelul cordului şi vaselor
mari au fost fezabile doar după dezvoltarea unei metode
artificiale de susţinere a circulaţiei şi respiraţiei, prevenind