LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 13 Stomacul şi duodenul 185
care pot complica operaţia. Investigaţiile de rntină includ
evaluarea nutriţională de bază, precum şi evaluarea cardiovasculară
prin electrocardiogramă şi eventual, prin test de
efort pentru identificarea bolii coronariene oculte. Evaluarea
respiratorie include radiografia toracică, recoltarea gazelor
sanguine şi teste ale funcţiei pulmonare, cu atenţie specifică
asupra unui eventual sindrom de obezitate-hipoventilaţie
(hipercapnia de zi). Optimizarea statusului medical înainte de
intervenţia chirurgicală necesită o abordare multidisciplinară.
Tratament
Gestionarea pacienţilor supraponderali şi obezi necesită o
varietate de abilităţi ale specialiştilor din diferite domenii
medicale (medici nutriţionişti, dieteticieni, psihologi şi
kinetoterapeuţi) care lucrează ca o echipă multidisciplinară
pentru a ajuta pacienţii să înveţe să facă schimbările de care
au nevoie pe termen lung. În 1998, NIH a elaborat o serie de
recomandări privind identificarea, evaluarea şi tratamentul
supraponderalităţii şi obezităţii bazate pe TMC, care să ghideze
intervenţiile adecvate ce au ca scop scăderea ponderală
(Tabelul 13-5). Aceste criterii ajută cadrele medicale în
alegerea celei mai bune abordări pentru obţinerea scăderii
ponderale pentru o persoană de orice greutate. Tratamentul
pentru persoanele supraponderale şi obeze se încadrează în
trei mari categorii: modificarea compo1tamentului (dietă şi
exerciţii fizice), fannacoterapie şi intervenţie chirurgicală.
Toate cele trei terapii sunt capabile să detennine, în grade
varia bi le, scăderea ponderală. Cu toate acestea, doar chirurgia
bariatrică a reuşit să ajute pacienţii să piardă senmificativ
în greutate, fără a recâştiga pierderea.
Modificarea comportamentului
Modificarea comp01tamentului este o pa1te critică a unui
program comprehensiv de tratament a obezităţii şi este asociată
cu un plan de schimbare a obiceiurilor alimentare. Scopul
tratamentului comp01tamental este de a ajuta pacienţii să-şi
schimbe obiceiurile alimentare inadecvate care duc la obezitate.
Diferitele componente ale terapiei compo1tamentale pot
include auto-monito1izarea ap01tului, controlul alimentaţiei
emoţionale, strategii de control al stimulului, rezolvarea problemelor
şi prevenirea recidivei. Auto-monitorizarea este piatra
de temelie a terapiei comp01tamentale de succes. Persoanele
TABELUL 13-5. Ghidul National Institute of Health
de tratament al obezităţii şi supraponderalităţii
Modificarea
IMC comportamentului Farmacoterapie Chirurgie
25,0-26,9 Da 0 Nu Nu
27,0-29,9 Da 0 v° Nu
30,0-34,9 Da Da Nu
35,0-39,9 Da Da Da 0
2:40,0 Da Da Da
°Comorbidiră/i prezenre.
/MC, indice de masă corporală.
Adaptor după Narional lnsritures of Heafrh. Clinico/ Guidefines on rhe
ldeniilicotion, Evaluarion, and Treatmenr of Overweighr and Obesiry in
Adults. Bethesda, MO: Narional Hearr, Lung, and 8/ood fnsrirute; Seprember
1998. NIH Publicorion 98-4083.
obeze îşi subestimează deseori apo1tul alimentar, iar acest
tratament îi învaţă pe pacienţi să citească eticheta alimentelor
şi să îmegistreze cu exactitate ce au mâncat, cât au mâncat şi
numărul total de calorii. Datele au arătat că persoanele care îşi
înregistrează ap01tul zilnic pierd mai mult în greutate decât
cele care nu înregistrează aportul zilnic. Strategiile de control
al stimulului implică tehnici care ajută pacienţii să controleze
mediul în care se află. De exemplu, pacienţii învaţă să aibă
la dispoziţie în casă alimente mai sănătoase, să păstreze un
memento pe uşa frigiderului pentru a face exerciţii fizice şi să
se abţină de la mâncare în timp ce fac alte activităţi, precum
vizionarea televiziunii. În cele din uimă, prevenirea recidivei
este o parte impo1tantă a terapiei comp01tamentale care oferă
pacienţilor instrumente pe tennen lung pe care le pot utiliza
pentru a reveni la obiceiurile sănătoase.
Intervenţie dietetică
Ghidul NTH din 1998 recomandă modifică1i dietetice pentru
orice pacient care este obez şi pentru acei indivizi care
sunt supraponderali şi au comorbidităţi. Există două forme
principale de modificare dietetică: reducerea aportului energetic
(dieta) şi creşterea consumului de energie (exerciţiu).
Modificarea dietetică este un mijloc eficient de a induce
pierderea în greutate.
Spre deosebire de scăderea aportului energetic, creşterea
consumului de energie este mult mai puţin eficientă
în a determina scădere ponderală. Creşterea consumului
energetic produce reduceri minime, atât ca unică măsură,
cât şi în combinaţie cu restricţii dietetice. Recomandările
tipice sugerează creşterea activităţii pentru a ajunge la un
consum de energie de 1.000 kcal/săptămână. Acest lucru este
foarte eficient atunci când este combinat cu antrenamentul
de forţă în prevenirea recuperării greutăţii după scăderea
ponderală cu succes, din cauza rolului său în menţinerea
greutăţii pe termen lung.
Deşi sunt adesea eficiente pe tennen scurt, modificările
comportamentale şi dietetice nu duc la succese pe tennen
lung. Menţinerea restricţiilor dietetice sau a unui protocol
de exerciţii structurat poate fi dificilă, iar pacienţii renunţă
frecvent. Recidiva creşterii ponderale în care toată greutatea
pierdută plus kilograme suplimentare sunt acumulate din
nou, este frecventă. Din păcate, puţini indivizi care pierd în
greutate prin modificarea compo1tamentului sunt capabili
să se menţină.
Farmacoterapie
Farmacoterapia poate favoriza scăderea ponderală la pacienţii
obezi selectaţi şi ar trebui să aibă un rol doar ca parte a unui
program cuprinzător de gestionare a greutăţii care include
terapia comp01tamentului, dietă şi activitatea fizică. Cu toate
acestea, utilizarea eficientă a medicamentelor pentru scădere
ponderală necesită terapie şi monitorizare pe tennen lung.
In prezent, FDA a aprobat şase medicamente anti obezitate:
• Fentennină
• Orlistat
• O doză fixă de fentermină şi topiramat ER
• Lorcaserină
• O doză fixă de naltrexonă SR şi bupropion SR
• Liraglutidă
Fente1111ina, aprobată în 1959, este cel mai frecvent
prescris medicament antiobezitate.