LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 28 Chirurgie ortopedică: bolile sistemului musculoscheletal 607
Figura 28-29. Rupturile meniscale. A. Rupere orizontală degenerativă. 8. Ruptură radială. C. Ruptură în mâner de găleată. D.
Ruptură longitudinală. (Retipărit cu permisiunea Academiei Americane de Chirurgi Ortopezi. Athletic Training and Sports Medicine.
Ediţia a 11-a. Park Ridge, I L: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1991 :365.)
recurent poate fi prezent. Un istoric de instabilitate articulară
dureroasă sugerează o ruptură localizată în po11iunea
posterioară a meniscului. Simptome de blocare intermitentă
a articulaţiei pot apărea în rupturile meniscale deplasabile
şi în rupturile în mâner de găleată (Figura 28-29C), în care
componenta ruptă a meniscului este prinsă între condilul
femural şi platoul tibial şi acţionează ca un blocaj mecanic
pentru mişcările aiticulaţiei.
Examenul clinic ar trebui să verifice pierderea extensiei
complete (blocaj), sensibilitatea localizată a liniei articulare
şi testul de provocare pentru rupturile deplasabile (testul lui
McMurray). Testul lui McMu1rny implică flexia genunchiului
la 90 ° , urmată de mişcări de rotaţie internă ale tibiei, apoi
urmată de extensia în valgus. Testul se repetă cu rotaţia
tibiei în direcţia opusă, urmată de extensia în varus. Testul
încearcă să prindă un fragment deplasabil al meniscului
între suprafeţele aiticulare ale tibiei şi femurului. Testul este
pozitiv dacă pacientul prezintă dureri ale liniei a1ticulare şi
examinatorul simte o lovitură sau frecare la nivelul liniei
a1ticulare.
Rupturile longitudinale (Figura 28-29D) din treimea periferică
a meniscului se pot vindeca atunci când sunt reparate,
deoarece această zonă este bine vascularizată. Meniscectomia
totală duce la dezvoltarea lentă a artrozei tibiofemurale.
Rupturile meniscale ireparabile şi deplasabile care cauzează
simptome mecanice sunt cel mai bine tratate aitroscopic prin
excizia parţială a meniscului, lăsând meniscul integru in situ.
Cura chirurgicală a leziunilor meniscale se efectuează a1troscopic,
deoarece este mai puţin t r aumatică şi este mai precisă.
Disjuncţia acromio-claviculară (umăr)
În plus faţă de articulaţia glenohumerală, umărul este compus
din alte trei articulaţii: a1ticulaţiile acromioclaviculare,
sternoclaviculare şi scapulotoracice. Articulaţia acromioclaviculară
se roteşte aproximativ 20 ° cu flexia şi extensia
umărului. Este stabilizată în acest plan AP (orizontal) de
ligamentele acromioclaviculare ( vezi Figura 28-1 ). În direcţia
craniocaudală (planul coronal), aiticulaţia este stabilizată de
ligamentele coraco-claviculare.
Articulaţia acromioclaviculară este afectată după o lovitură
directă sau cădere pe umăr. Acromionul este împins
caudal, în timp ce clavicula rămâne fixată pe torace. Dacă
doar ligamentul acromioclavicular este rupt şi ligamentele
coracoclaviculare întinse, leziunea este clasificată ca fiind
de gradul II; clavicula este pa11ial dislocată (subluxată) faţă
de acromion (vezi Figura 28-1 C). Acest lucru poate să nu
fie evident, dar poate fi demonstrat prin radiografii de stres,
pacientul având greutăţi legate de încheietura mâinilor. Distanţa
dintre claviculă şi procesul coracoid va fi mai mare pe partea
afectată. Atunci când atât ligamentul acromioclavicular, cât
şi ligamentele coracoclaviculare sunt afectate (gradul lll),
articulaţia va fi dislocată. Extremitatea laterală a claviculei
va fi ridicată deasupra acromionului, ceea ce este evident la
inspecţie (a se vedea Figura 28-1 B). Tratamentul disjuncţiei
de gradul III este controversat. Atât metodele chirurgicale,
cât şi cele ortopedice dau rezultate funcţionale.
Policele schiorului
Ligamentul colateral ulnar al articulaţiei metacarpo-falangiene
a policelui (MCP- metacarpo phalangeal) este o structură
critică, deoarece stabilizează policele în timpul prizei obiectelor
şi a mişcării de ciupit împreună cu degetul arătător.
Deoarece degetul mare este în afara planului mâinii, acest
ligament este vulnerabil la stresul cauzat de abducţie. Este
lezat la schiorii care cad în timp ce ţin băţul de schi sau în
spo1turi ce presupun manipularea cu mâna a mingii (Figura
28-30). Pierderea efectului stabilizator al policelui dat de
ligamentul colateral ulnar MCP, face ca mişcarea de ciupit să
fie slabă şi dureroasă. Pentru testul de stres al ligamentului,
articulaţia MCP a degetului mare este poziţionată la 35 ° de
flexie pentru a relaxa aponevroza palmară şi muşchiul flexor
scurt al policelui. Aponevroza adductorului policelui poate fi
interpusă între ligament şi falanga proximală, ceea ce poate
preveni vindecarea ligamentului. Se efectuează explorarea
ligamentelor cu plastia lor sau reataşare. Rezultate clinice
bune sunt, de asemenea, rapo1tate în urma utilizării unei
atele palmare în adducţie timp de 6 săptămâni.
Degetul Mallet
O lovitură la vârful unui deget care provoacă tlexia bruscă
a degetului extins poate provoca ruperea tendonului extensorului
digital. Articulaţia interfalangiană distală a degetului
(DIP- distal interphalangeal) este într-o poziţie tlexată, iar
pacientul nu poate extinde în mod activ această articulaţie
(Figura 28-31 ). Această leziune se vindecă bine dacă este
imobilizată a1ticulaţia interfalangiană în extensie completă
timp de 6 săptămâni.
Fractura boxerului
Oasele metacarpiene ale indexului şi degetului III au o
mobilitate limitată şi acJionează ca nişte stâlpi rigizi pentru
lucrul precis cu mâna. In schimb, oasele metacarpiene ale