LAWRENCE_EDITABIL

182 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Gastrita de reflux alcalin
Gastrita de reflux alcalin apare la pacienţii la care conţinutul
duodenal, pancreatic şi biliar ajunge prin reflux în stomacul
denervat. Aceşti pacienţi prezintă slăbiciune, scădere ponderală,
greaţă persistentă şi dureri abdominale epigastrice care adesea
iradiază în spate. În plus, ei sunt adesea anemici. Endoscopia
superioară va evidenţia un epiteliu gastric edemaţiat, pătat
bilios, atrofie şi eritematos. Biopsiile mucoasei gastrice sunt
prelevate la distanţă de anastomoză. Acestea demonstrează
modificări inflamatorii cu un aspect caracteristic de tirbuşon
al vaselor de sânge submucoase. Scintigrafia nucleară va
demonstra adesea evacuarea gastrică întârziată.
Deşi o varietate de regimuri medicale pot trata gastrita de
reflux alcalin ( ex. ingestia orală de colestiramină, antiacide,
blocante H 2 sau metoclopramidul), niciunul nu este unifom1
satisfăcător. Corecţia chirnrgicală constă în devierea conţinutului
duodenal de la stomac p1intr-o gastrojejunostomie
Roux-en-Y cu ansă intestinală lungă. Distanţa minimă dintre
gastrojejunostomie şi punctul de anastomoză al ansei prin
care sunt drenate sucurile digestive în intestin este de 40
cm. O astfel de reconstrucţie este o terapie eficientă pentrn
majoritatea pacienţilor.
Boala ulcerului marginal şi recurent
Ulcerele marginale se dezvoltă pe partea jejunală a unei
anastomoze gastrojejunale. Etiologia lor este, de obicei,
ischemia, dar şi fumatul poate contribui. Pacienţii pot prezenta
dureri abdominale în timpul alimentaţiei, precum şi
greaţă şi vărsături. Endoscopia digestivă superioară relevă
un ulcer pe ansa jejunală la cel mult 2 cm distal de anastomoză.
Managementul conservator este terapia de primă linie.
Acesta include întrernperea consumului de tutun şi iniţierea
terapiei cu IPP. În cazuri severe, se opreşte alimentarea per
os şi se instituie nutriţie totală parenterală pentru a favoriza
vindecarea prin repaus intestinal şi suplimentarea nutrienţilor.
Dacă ulcerul este refractar la tratamentul medical, este
necesară revizuirea chirnrgicală a anastomozei.
Boala ulceroasă recurentă după intervenţia chirnrgicală în
BUP benignă este cauzată cel mai frecvent de o vagotomie
incompletă. Adesea, trunchiul vaga! posterior sau o ramură
a nervului poste1ior drept (nervul crinlinal al lui Grassi)
reprezintă cauza. Fiecare operaţie are o rată de recurenţă
acceptabilă. Vagotomia t r onculară cu antrectomie are una
dintre cele mai mici rate de recurenţă, de aproximativ 2%.
Vagotomia supraselectivă are cea mai mare rată de recurentă,
de aproxinlativ 12%. În mod tradiţional, confomarea uei
vagotomii incomplete se realizează p1in testul Hollander, în
care producţia de acid gastric a fost măsurată după inducerea
hipoglicemiei prin administrarea de insulină. Administrarea
unei mese false a înlocuit această procedură de diagnostic
destul de pe1iculoasă. În prezent, modalitatea preferată de
diagnostic este endoscopia digestivă superioară. Administrarea
de roşu de Congo în timpul procedurii evidenţiază zonele cu
scăderea pH-ului mucoasei gastrice după administrarea unui
secretagog acid (pentagastrina). Astfel de regiuni au inervaţie
vagală intactă. Opţiunile de tratament includ IPP de lungă durată
sau reintervenţia chirnrgicală pentru completarea vagotomiei.
Pentru pacieni cu ulceraţie recurentă şi vagotomie completă
verificată, este necesară o evaluare mai amănunţită. În
special, este investigată etiologia unor boli endocrine, precum
istoricul familial de MEN-1. Detenninarea calciului seric
şi a parathonnonului poate evidenţia hiperparatiroidism.
Determinarea nivelului de gastrină este util pentru excluderea
prezentei unui gastrinom. Terapia trebuie să wmeze indica ile
descrise în secţiunea privind sindromul Zollinger-Ellison.
Atonia gastrică
Multe reconstrucţii gastrice au ca rezultat denervarea
stomacului şi excizia pilornlui. Ca urmare, apare alterarea
motilităţii gastrice. Evacuarea rapidă a lichidelor este f r ecventă
şi poate duce la sindromul de dumping precoce şi tardiv (a
se vedea mai sus). În plus, poate apărea evacuarea întârziată
a solidelor din cauza atoniei gastrice. Peste jumătate din toţi
pacienţii cu gastrojejunostomie Roux-en-Y prezintă întârzierea
substanţială a evacuării gastrice la scintigrafia cu albumină
marcată cu 99111 Tc. Totuşi, doar aproximativ jumătate dintre
aceşti pacienţi cu evacuare întârziată sunt simptomatici.
Frecvent, astfel de simptome se vor ameliora în timp şi nu
necesită intervenţie chirurgicală. Managementul conservator
include mese mici şi fracţionate pe parcursul zilei şi evitarea
tutunului şi a alcoolului. Dacă este necesară medicaţia, agenţii
care stimulează motilitatea, precum metoclopramidul sau
eritromicina, pot fi benefici.
Tulburări metabolice
Deşi o varietate de anomalii metabolice pot apărea după
rezecţia gastrică, anemiile sunt cele mai frecvente. Deficitul
de vitamină B 12 sau de folat apărnt prin scăderea absorbţiei
poate duce la anemie megaloblastică la până la 20% dintre
pacienţi. Tratamentul implică suplimentare corespunzătoare.
Deficitul de fier secundar malabsorbţiei sau pierderilor cronice
de sânge poate produce o anemie microcitară în 50% din
cazmi. Terapia de înlocuire a fierului este deseori necesară.
În cazul sângerărilor cronice, se practică identificarea şi
tratarea sursei (adesea gastrita de reflux).
Alterarea funcţiilor intestinului este frecventă în urma
reconstrucpilor gastrice. Aproximativ unul din panu pacienţi
are scaune dese, moi, postoperator (vezi Tabelul 13-3 pentru
medicamentele cu care sunt tratate sindroamele postgastrectomie
). Tranzitul intestinal accelerat poate avea efecte secundare
dăunătoare. Dacă tranzitul este destul de rapid, poate apărea
steatoreea. Calciul şi magneziul pot chela grăsimile intestinale,
ceea ce duce la scăderea absorbţiei cu posibila apariţie
a osteomalaciei. Ap01tul suplimentar de calciu, precum şi
administrarea de bifosfonaţi pot preveni afectarea osoasă.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL OBEZITĂTII
Obezitatea
Cu peste peste jumătate din populaţia americană supraponderală
şi aproape o treime obeză, greutatea şi efectul
acesteia asupra sănătăţii au devenit subiecte impottante
de cercetare şi îngrijorare. Obezitatea este o boală cronică
a excesului de ţesut adipos, având etiologie multiplă:
genetică, de mediu, comportamentală şi neurohormonală.
Bolile asociate obezităţii sunt responsabile de mortalitatea
precoce şi de miliarde de dolari cheltuiţi pentru îngrijirea
sănătăţii. Chirurgia bariatrică, cunoscută şi sub denumirea
de chirurgie pentru scădere ponderală, este singura opţiune
de tJ·atament eficientă şi durabilă pentrn cei care suferă de
obezitate morbidă. Astfel, f r ecvenţa practicării chirurgiei
bariatrice a cunoscut o creştere accelerată în ultimul deceniu.