LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 16 Căile biliare 243
Canalele hepatice
drept şi stâng
Canalul
hepatic
comun
Arterele hepatice
dreaptă
şi stângă
Ductul
biliar comun
Canalul
',,
Veziculă biliară
Canalul biliar
principal
Duoden
Ampula lui Vat
Sfincterul lui Oddi
Figura 16-1. Anatomia veziculei biliare, a pediculului hepatic şi a căilor biliare extrahepatice,
Patogenia litiazei biliare (colelitiaza)
În populaţia din e1nisfera vestică, cel mai frecvent întâlnit
tip de calculi biliari este cel mixt care, pe lângă acizi biliari
şi lecitină, conţine o propo11ie mare de colesterol, Calculii
micşti reprezintă circa 75% dintre toate tipurile de calculi,
Concentraţiile relative de colesterol, acizi biliari şi lecitină
trebuie să fie între anumite limite pentru a menţine colesterolul
în stare solubilă, Modificările concentraţiei relative
a acestor componente favorizează formarea şi precipitarea
cristalelor de colesterol, Precipitarea colesterolului sub formă
de cristale are loc dacă bila este litogenică şi suprasaturată cu
colesterol, În cursul procesului de fomrnre a calculilor, sub
acţiunea factorilor de nucleaţie, aceste cristale conglomerează
şi captează alte componente ale bilei, precum bilirubină,
mucus şi calciu, Majoritatea calculilor micşti nu conţin
suficient calciu pentru a deveni radioopaci, Ocazional, se
fo1111ează un singur calcul de dimensiuni crescute, compus
aproape în întregime din colesterol ( colesterol „solitar"),
Evacuarea incompletă a veziculei biliare asigură condiţiile
ideale pentru conglomerare; din acest motiv, majoritatea
calculilor se fonnează în vezicula biliară mai degrabă decât
în alte pă11i ale căilor biliare, Sursa majorităţii calculilor
localizaţi în căile biliare (coledocolitiaza) este vezicula
biliară, Cu toate acestea, staza biliară şi infecţia prezente la
nivelul căilor biliare pot predispune la fom1area primară a
calculilor biliari în căile biliare, deşi acest fenomen nu are
loc în mod obişnuit.
Calculii pigmentari sunt de două tipuri: negri şi bruni.
Calculii pigmentari negri reprezintă aproximativ 20% din
totalul calculilor biliari şi se găsesc, în general, în colecist.
Aceştia se fonnează tipic în bila sterilă din colecist şi sunt, de
regulă, asociaţi cu afecţiunile hemolitice şi cu ciroza hepatică. în
hemoliza cronică, există o hipersecreţie de bilitubină conjugată
în bilă şi o secreţie mai crescută de bilitubm-glucuronid faţă
de bilirubin-diglucuronid, fapt care favorizează precipitarea
calculilor pigmentari. în contrast, calculii pigmentari bruni
se întâlnesc în caw1ile de infecţie a bilei. Apar primitiv în
căile biliare şi sunt moi. Calculii pigmentari conţit1 adesea
suficient calciu cât să devit1ă radiioopaci.
„Nămolul" biliar (sludge) este un material amorf care
conţine mucoproteine, cristale de colesterol şi bilirubinat
de calciu, Se întâlneşte adesea în cazmile de menţinere
îndelungată a nutriţiei parenterale, înfometare şi scădere
ponderală rapidă. ,,Nămolul" biliar poate fi un precursor
al calculilor biliari,
Evaluare diagnostică
Anamneză şi examen clinic
Identificarea afecţiunilor căilor biliare necesită o ana1rmeză
ţintită şi un examen clinic atent. Limitarea diagnosticului
diferenţial şi depistarea cauzelor afecţiunilor biliare pot fi
realizate prin culegerea de date care să indice caracterul acut
sau cronic al patologiei. Dacă pacientul este icteric, anamneza
poate să sugereze fie prezenţa unei afecţiuni hepatocelulare,
fie a unui obstacol mecanic sau poate indica o neoplazie
subiacentă. Datele clinice specifice pot de asemenea fumiza
inf01111aţii utile care pot ajuta în evaluarea diagnostică.
Elementul central al afecţiunilor biliare este durerea, cunoscută
sub denumirea de colică biliară. Durerea este, de obicei,
constantă, destul de severă şi localizată în HD sau mai puţin