LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 8 Infecţiile chirurgicale 83
Figura 8-1. CT abdominal în fereastră coronală cu aer intra-peritoneal
liber subdiafragmatic drept.
Peritonita provoacă dureri abdominale acute, de obicei
însoţite de febră şi leucocitoză. Examinarea abdomenului, în
mod obişnuit, relevă sensibilitate marcată cu apărare musculară
şi dw-ere la percuţie. Apărarea musculară generalizată,
de tip „abdomen de lemn" este caracteristică peritonitei
generalizate. O radiografie toracică în ortostatism arată în
mod obişnuit pneumoperitoneu sub-diafragmatic. CT-ul
este mai sensibil în detectarea pneumopetitoneului şi poate
vizualiza chiar şi un volum mic de aer care ar putea fi trecut
cu vederea la o radiografie simplă (Figura 8-1 ).
Ulcerele gastroduodenale perforate produc, de obicei,
dureri abdominale cu debut acut la un pacient cu antecedente
de disconfott abdominal anterior uşor sau absent. Aproximativ
80% dintre pacienţi au pneumoperitoneu la radiografia
toracică simplă în 01tostatism. Perforaţia pennite acidului
gastric, bilei, precum şi microflorei orale să pătrundă în
spaţiul pe1itoneal. Rezolvarea chirurgicală a perforaţiei este
de obicei necesară pentru controlul sursei de contaminare.
Toţi pacienţii cu ulcer pe1forat trebuie testaţi pentru prezenţa
Helicobacterpylori. Antibioterapia perioperatorie cu spectru
larg asupra aerobilor şi anaerobilor este indicată pentru
perforaţiile acute pentru <24 ore. Peritonita purulentă sau
abcesele constituite impun antibioterapie prelungită, >24 de
ore. Este impo1tant de reţinut faptul că, perforaţia la pacienţii
cu aclorhidrie ( endogenă sau indusă medicamentos) necesită
terapie antifungică empitică.
Apendicita acută determină iritaţie peritoneală localizată,
în timp ce perforaţia apendicelui cauzează în mod frecvent
peritonită generalizată. ln absenţa unei intervenţii chirurgicale,
perforaţia poate apărea în tennen de 24 de ore de la debutul
simptomelor. Pacienţii prezintă, de obicei, semne de iritaţie
peritoneală acută şi difuză atunci când peritonita nu este
localizată, în timp ce o perforaţie limitată, cu formare de
abces periapendiceal (Figura 8-2) poate induce doar durere
şi apărare musculară în fosa iliacă dreaptă. Antibioterapia
trebuie îndreptată atât împottiva organismelor enterice aerobe
(E. coli), cât şi a celor anaerobe (Bacteroidesji·agilis).
Tratamentul depinde de starea hemodinamică a pacientului
şi de prezenţa sau absenţa unei colecţii localizate care poate
fi drenată percutanat. Pacienţii fără o colecţie localizată
trebuie operaţi de urgenţă pentru a elin1ina sursa septică.
Perforaţia colonică cu peritonită difuză creează cel
mai virulent tip de peritonită, deoarece concentt·aţia florei
aerobe şi anaerobe este mare. Pacienţii prezintă, în general,
peritonită, instabilitate hemodinamică şi şoc septic. După
reechilibrare volemică şi iniţierea antibioticelor cu spectru
larg, intervenţia chirurgicală este necesară pentru gestionarea
perforaţiei, drenajul colecţiilor purulente, debridarea ţesuturilor
devitalizate şi îndepărtarea materiilor fecale. Etiologia
perforaţiei colonice poate varia (ischemie, diverticulită,
cancer de colon perforat etc). CT poate descrie îngroşarea
peretelui intestinal, densificarea grăsimii mezenterice,
Figura 8-2. Abces de psoas localizat post apendicectomie
pentru apendicită acută perforată, gangrenoasă.