LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 681
supratentorial (separat de coasa creierului). Volumul LCR
este relativ stabil, doar cu mici creşteri ale absorbţiei LCR
posibile prin creşterea gradientului de presiune în interfaţa
sinusului durai - vilozităţi arahnoidiene. Dintre cele trei
componente ale cavităţii craniene, volumul sanguin este cea
mai variabilă, întrucât PIC crescută reduce fluxul sanguin
în cavitatea craniană. Prin urmare, volumul sanguin este
cea mai susceptibilă componentă la modificare patologică
rezultată din afecţiuni care cresc PIC, cu potenţiale
leziuni ischemice secundare la nivelul creierului. Presiunea
de perfuzie cerebrală (PPC) este dată de diferenţa
dintre tensiunea arterială sistemică medie (TAM) şi PIC
(PPC= TAM - PIC). PPC normal este >50 mm Hg (de
obicei în intervalul de 55-65 nrn1 Hg). În general, atunci
când PPC scade sub 45 mm Hg, creierul este în pericol să
dezvolte zone cu flux sanguin cerebral (FSC) scăzut, în
funcţie de condiţiile loco-regionale ale ariei cerebrale la risc.
Autoreglarea cerebrală este un mecanism compensator
de vasoconstricţie-dilataţie care menţine în mod normal
FSC constantă pe un interval larg de tensiuni arteriale medii
(TAM între 40-140 mm Hg). În plus faţă de FSC actual,
nivelul arterial de C0 2 este al doilea reglator principal
al nivelului tonusului vascular cerebral (vasoconstricţie la
valori scăzute de C0 2 şi vasodilataţie la valori ridicate). PIC
poate fi redusă prin hiperventilarea pacientului şi prin
scăderea C0 2 arterial, dar numai în detrimentul scăderii
FSC într-un creier foarte susceptibil la leziuni secundare,
cu ischemii ulterioare. Leziunile cerebrale din traumatisme
sau ischemie perturbă autoreglarea regională a creierului,
iar cresteri repetate sau prelungite ale PPC, pot determina
alterara autoreglarii în tot creierul. În această situaţie,
FSC variază liniar în funcţie de PPC.
Hernierea este deplasarea fizică a ţesutului cerebral
dintr-un compartiment în altul, cauzată de gradientul de
presiune dezvoltat de o parte şi de alta a compa11imentelor
în cauză. Deoarece craniul are mai multe compartimente,
sunt posibile mai multe tipuri de herniere, precum: (a)
hemiere transtentorială (ţesutul care se deplasează caudal
din spaţiul supratentorial, prin incizura tentorială, în spaţiul
infratentorial); (b) herniere tonsilară sau descendentă (ţesutul
se deplasează descendent din fosa posterioară prin foramen
magnum); (c) herniere subfalcifom1ă (ţesutul cerebral se
deplasează dintr-o parte a spaţiului supratentorial în cealaltă,
pe sub coasa creierului); (d) hernierea centrală ascendentă
(ţesutul se deplasează superior din spaţiul infratentorial prin
incizura tentorială în spaţiul supratentorial); şi (e) herniere
de ţesut în afara craniului printr-o craniotomie sau defect
traumatic al craniului. În sindroamele de hemiere cerebrală
apare efectul de compresie generat de ţesutul herniat asupra
ţesutului din compartimentul receptor, rezultând disfuncţii
şi leziuni. O PIC crescută nu va determina singură hernierea,
atâta timp cât presiunile din compartimente sunt
egale. Pacienţii cu pseudotumor cerebri prezintă în mod
obişnuit PIC în intervalul 20-30 cm H 2 0 fără hemiere,
deoarece presiunile sunt egale în toate compartimentele.
Evaluare
Examinare neurologică
O abordare organizată şi sistematizată a examinării neurologice
este cea mai bună cale pentru a asigura rigurozitatea
examinării. Examinarea trebuie să includă evaluarea
următoarelor: (a) statusul mental, (b) nervii cranieni, (c)
funcţia cerebelului, (d) funcţia motorie şi reflexă, respectiv
(e) funcţia senzorială. Evaluarea electivă iniţială, necesită
atât detaliere, cât şi aprofundare a fiecărei componente.
Examinarea statusului mental include o evaluare a stării
de conştienţă; orientarea asupra propriei persoane, orientarea
temporo-spaţială; înţelegerea şi exprimarea verbală (cel
mai bun test fiind repetarea frazelor); memoria imediată şi
cea de scurtă durată; calcule mentale; scrisul şi desenatul.
Descrierile ar trebui să includă atât specificaţii legate de
stimulul aplicat, cât şi legate de răspunsul obţinut. Pentru
pacienţii cu leziuni craniene, scala de Comă Glasgow (GCS)
cu scor cuprins între 3-15 puncte este foarte utilă şi a fost
verificată pentru reproductibilitatea şi variabilitatea sa între
examinatori (Tabelul 30- l ). Un pacient cu un scor GCS '.S8
este considerat a fi comatos. Pentru pacienţii netraumatici,
un format folositor, obiectiv şi cuantificabil este testul
MMSE (Mini-Mental Status Examination) (Tabelul 30-2).
Funcţia olfactivă este evaluată la pacienţii conştienţi
şi cooperanţi, la nivelul fiecărei narine, individual, cu o
substanţă nevolatilă, neiritantă (ex. cafea, sco1ţişoară, vanilie).
Examinarea analizatorului vizual cuprinde evalurea
formei, a dimensiunii şi a reactivităţii pupilare; evaluarea
câmpului vizual; examenul fundului de ochi pentru identificarea
atrofiei, a edemului papilar sau a hemoragiilor;
prezenţa ptozei palpebrale; prezenţa sau absenţa diplopiei
la mişcările extraoculare (MEO) şi prezenţa ori absenţa
nistagmusului. Examinarea nervului tt-igemen include
I
TABELUL 30-1. Scala de Comă Glasgow (GCS)
Activitate
Ocular
Scor
Spontan 04
La comandă verbală 3
La stimul dureros 2
Absenţa răspunsului
Motor
Execută comenzi
Localizează durerea 5
Retragere la stimul dureros 4
Flexie anormală 3
Extensie 2
Niciun răspuns motor
Verbal
Orientat
Confuz 4
Cuvinte inadecvate 3
Sunete incomprehensibile 2
Fără răspuns verbal
Scala de Comă Glasgow (O+M+ V) =dela 3 la 15.
M6
VS