LAWRENCE_EDITABIL

540 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Venă
er antă Tegument
Vena
epigastrică
Venă
profundă
_.....,._'-..3111L.._Venă
superficială
Vena femurală
(sistemul
profund)
Vena femurală
(sistemul
profund)
Joncţiunea
safenofemurală
Vena safenă
mare
(sistemul
superficial)
Vena safenă mică
(sistemul superficial)
A
Figura 26-30. Anatomia venoasă. A. Sistemele venoase
superficial şi profund sunt paralele, conectate prin multiple
vene perforante. B. Sistemele superficial şi profund sunt
ilustrate în cele două reprezentări ale membrului inferior.
B
1. ,,Strippingul" venei safene. Vena safenă poate fi îndepărtată
prin tehnica de stripping, ptin care vena este expusă la
fiecare din capete şi apoi excizată prin trecerea unui cateter
metalic sau de unică folosinţă prin lumenul venei de la
nivelul gleznei sau al genunchiului. Vena este ligaturată
la nivelul joncţiunii safenofemurale şi apoi îndepă1tată
prin smulgere. Această tehnică este folosită mai puţin
frecvent pentru că este asociată cu o recuperare uşor mai
lungă a pacientului şi durere mai mare postoperatorie
dacât prin abordarea minim invazivă.
2. Ligaturarea safenei. Ligaturarea venei safene la rasul venei
femurale în fosa ovală poate elimina refluxul la acest nivel.
Deşi această tehnică elimină refluxul venos, incidenţa
recidivei este mai mare decât prin tehnica strippingului.
Ligaturarea este în special indicată la pacienţii cu vene
safene proximale de foarte mari dimensiuni(> 1,5 cm).
3. Închiderea endovenoasă prin ablaţie cu radiof r ecvenţă
(ARF) (Figura 26-31 ), terapia laser endovenoasă,
scleroterapia cu spumă ghidată ecografic sau închiderea
mecano-chimică a venei safene. Aceste tehnici sunt cele
mai puţin invazive şi sunt efectuate prin abordul venei
safene prin punctie ecoghidată sub nivelul genunchiului.
În ARF sau în te 0 rapia laser se începe prin plasarea unui
ghid metalic la nivelul venei, mmată de plasarea unei
teci iar prin aceasta se trece cateterul de radiofrecvenţă
sau cel laser. După ce cateterul a fost plasat până la
nivelul joncţiunii safenofemurale, acesta este folosit
pentru a încălzi vena. Căldura degajată de cateter produce
contractarea colagenului, ceea ce conduce la tromboza
venei, producând închiderea ei.
4. Excizia colateralelor venoase prin micro incizii (flebectomia)
(Figura 26-32). Tributarele safenei pot fi înlăturate prin
incizii mici care permit vizualizarea şi înlăturarea lor cu
ajutorul unor cârlige mici, a unor instrumente sau a clampelor.
Cicatricile care apar sunt foa1te mici, aproape invizibile.
Insuficienţa venoasă cronică
Insuficienţa venoasă cronică este consecinţa directă a hipertensiunii
venoase locale. Cauzele hipe1tensiunii venoase
sunt incompetenţa valvulară profundă, obstrucţia venosă
drept consecinţă a compresiunii intrinseci sau extrinseci
precum şi refluxul din venele perforante.
Manifestările clinice ale insuficienţei venoase sunt
edemul cronic al membrelor inferioare, hiperpigmentarea
şi ulceraţiile venoase. Tipic, piciorul este edemaţiat şi
hiperpigmentat la nivel maleolar. Hiperpigmentarea este
rezultatul inflamaţiei şi hipe1tensiunii venoase cronice,
aceasta fiind accentuată de poziţia ortostatică. Termenul
de lipodermatoscleroză se referă la stadiul terminal al
hipertensiunii venoase, când hipertensiunea venoasă
cronică duce la pigmentarea şi fibrozarea ţesuturilor din
jurul gleznei.
Diagnostic
Examinarea clinică evidenţiază un tegument portocaliu-maroniu
la nivelul gleznei (Figura 26-33) cu depozite
de hemosiderină, edem al membrului inferior, telangiectazii
şi/sau ulceraţii. Cel mai frecvent, ulceraţiile venoase apar
la nivelul maleolei interne sau externe. Aceste modificări
cronice apar ca şi consecinţă a hipe1tensiunii venoase, ele
fiind de obicei posttrombotice, dar pot fi cauzate şi de incompetenţa
valvulară congenitală sau de obezitatea severă.
Explorările neinvazive vasculare cuprind ultrasonografia
Doppler, care pennite vizualizarea atât a fluxului venos cât
şi a refluxului prin venele profunde şi perforante cu valve
incompetente. In acelaşi timp, ecografia Doppler poate vizualiza
direct o ocluzie cronică venoasă profundă sau poate
evidentia imposibilitatea de comprimare a venei secundară
prezenţei !rombului. În cazul în care ultrasonografia Doppler
nu stabileşte diagnosticul, IRM sau CT pot fi necesare.