LAWRENCE_EDITABIL

Chirurgia cardiotoracică: bolile inimii,
ale vaselor mari si ale cavitătii toracice
, ,
Irina Shakhnovich, Gary Randall Green, Peyman Benharash şi Kwame S. Amankwah
Bolile cardiovasculare reprezintă cauzele cele mai frecvente
de morbiditate şi mortalitate în toate grupele de populaţie.
Pentru tratarea acestor boli sunt consumate resurse enorn1e,
constituind o preocupare majoră pentru pacienţi, medici şi
pentru factorii de decizie politică. Acest capitol abordează
patologia sistemului cardiovascular, incluzând cardiopatiile
ischemice, cardiopatiile valvulare, leziunile traumatice
dobândite şi patologia anevrismală.
BOLILE INIMII
ANATOMIE
Cordul este un organ cavitar muscular care realizează lucrul
mecanic necesar pentru a oferi sânge oxigenat organismului
şi pentru a returna sângele slab oxigenat către plămâni. Anatomia
inimii este adaptată pentru această sarcină, deoarece
fluxul sanguin destinat plămânilor este separat de sângele
destinat patului vascular periferic. Atriile primesc sânge
din circulaţia periferică sau centrală şi îl trimit prin valvele
atrioventriculare unidirecţionale (valva tricuspidă în dreapta;
valva mitrală în stânga) în cavităţile principale de pompare
numite ventriculi. Ventriculul stâng, care pompează sânge
împotriva rezistenţei vasculare sistemice, este mai muscular
faţă de ventiiculul drept, care pompează sânge împoti·iva
circulaţiei pulmonare, cu rezistenţă mică. Vascularizaţia
inimii este de tip terminal, fiind asigurată de a11erele coronare
epicardice care provin din sinusurile Valsalva stâng şi drept,
situate distal de valva aortică. Trunchiul a11erei coronare
stângi se ramifică în a11era descendentă anterioară (ADA) şi
a11era circumflexă. Fiecare dintre acestea la rândul său dau
naştere altor ramuri suplimentare. Artera coronară dreaptă
are ca ramuri, de obicei, artera descendentă posterioară şi
un ram posterolateral (Figura 25-1). Vascularizaţia nodurilor
sinoatrial şi atrioventricular este asigurată, de obicei,
de ai1era coronară dreaptă, ceea ce explică adesea apariţia
blocului de conducere cardiacă în cazul unei ocluzii sau a
unui infarct în teritoriul coronarian drept.
Ca organ central, cordul prezintă aceleaşi tulbură1i fiziopatologice
care afectează organele periferice. Capacitatea
inimii de a fumiza sânge cătJ·e periferie poate fi influenţată
negativ de orice alterare a anatomiei normale a inimii (ex.
defecte ale septului ati·ial sau venti·icular, insuficienţă sau
stenoză valvulară şi obstmcţie coronariană).
FIZIOLOGIE: FUNCTIA CARDIACĂ
SI EVALUAREA ACESTEIA
Controlul circulaţiei este esenţial pentru tratarea pacienţilor
cu boli cardiovasculare. Funcţia cardiacă poate fi evaluată
clinic prin parametri uzuali (tensiunea arterială, diureza,
culoarea şi aspectul tegumentului, statusul mental şi frecvenţa
cardiacă). Din păcate, aceste măsurători nu reflectă
întotdeauna modificările funcţiei cardiace, decât atunci când
aceasta este într-un stadiu avansat de decompensare, uneori
ireversibil. Detectarea precoce a disfuncţiei miocardice
este posibilă atât prin tehnici non-invazive, cât şi invazive,
care permit intervenţia fannacologică şi mecanică pentru a
întrerupe progresia bolii.
Monitorizarea presiunii venoase centrale (PVC) poate
fi efectuată prin plasarea printr-o venă centrală a unui cateter
orientat cu vârful în cavitatea toracică. Limitarea măsurării
PVC constă în imposibilitatea de a evalua direct funcţia inimii
stângi. Aceasta estimează capacitatea inimii drepte de a
face faţă volumului de sânge livrat de către venele sistemice
şi poate fi utilă în detectarea funcţiei ventriculare stângi
compromise (la pacienţii care nu au o patologie cardiacă de
fond). Când există o boală cardiacă inti·insecă, răspunsul din
pai1ea inimii stângi va fi diferit probabil de cel din pai1ea
inimii drepte. Mai mult, orice tulburare clinică ce afectează
atât volumul sistemic, cât şi, indirect, rezistenţa vasculară
pulmonară, poate modifica PVC fără a influenţa efectiv
funcţia cardiacă. O singură măsurare a PVC va supraestima
sau subestima disfuncţia. De aceea, înregistrarea valorilor
PVC în dinamică este mai utilă decât o măsurare izolată.
Introducerea unui cateter în artera pulmonară se poate
realiza printr-o venă centrală de calibm mare, fiind direcţionat
de fluxul sanguin prin inima dreaptă căti·e artera pulmonară
(Figurile 25-2 şi 25-3). Această manevră se face de obicei
cu un cateter Swan-Ganz, care poate fi utilizat pentru a
măsura PVC, presiunea în artera pulmonară, presiunea
capilară pulmonară blocată (PCPB) şi debitul cardiac. Când
balonul de la capătul catetemlui este umflat, acesta se fixează
într-o a11eră pulmonară mică. Presiunea măsurată în această
poziţie se m1meşte PCPB. Conform legilor hidraulicie,
aceasta reflectă presiunea ati·ială stângă, care în absenţa unei
479