LAWRENCE_EDITABIL

60 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 6-1. Stadiile injuriei renale acute
Stadiu
Creatinina serică
1,5-1,9 x nivelul de referiniă sau creştere > 0.3 mg/dl
Diureza
<0,5 mUkg/oră pentru 6-12 ore
2 2,0-2,9 X nivelul de referinţă
<0,5 mUkg/oră pentru > 12 ore
3 3 X nivelul de referinţă sau >4 mg/dl sauTSRsau RFG < 35 ml/min la pacienţii< 18ani Anurie < 12 ore
RFG, rara de filtrare glomerurală; TSR, terapie de substituţie renală.
Din Kidney lnternalional. KDIGO clinica/ practice guide/ines 2012. http://www.kidney-inte r nationa/org. Accessed Ju/y 7, 2018.
Retipărit după Woo KT, Chan CM KO/GO clinica/ practice guidelines for bisphosphonate treatment in chronic kidney disease. Kidney lnt. 2011;80(5):553-554.
Copyright© 2011 /nternational Society of Nephrology. Cu permissiune.
crescut, în care rinichiul produce volume mari de urină,
dar nu reabsoarbe electroliţii sau nu excretă azotul produs.
Ceilalţi markeri care relevă perfuzia inadecvată, lactatul şi
deficitul de baze, rămân cei mai fideli indicatori. Nivelul
creatininei serice măsoară în mod seriat funcţia renală în
cazul afecţiunilor critice.
Clearance-ul de creatinină (ml/min) = [Cr rninară (mgldL) x
Volum (mU24 lu· )]/[Cr se1ică (mgldL) x 1.440 (min/24 lu)]
Măsurând capacitatea de concentrare, se diferenţiază
oliguria cauzată de factori prerenali, precum hipovolemia,
de cea cauzată de afectarea funcţiei tubulare. Reabsorţia
de sodiu şi apă este compromisă în cazurile de insuficienţă
renală intrinsecă, dar nu în azotemia prerenală. Fracţia de
excreţie a sodiului diferenţiază cauzele prerenale de cele
renale ale azotemiei. Fracţia de excretie a sodiului (FENa)
este calculată astfel:
FENa = [(Na Urinar x Cr Serică)/
(Cr Urinară x Na Seric)) x 100
La indivizii normali, FENa este <1-2%. La un pacient
oligurie, o valoare < 1 % sugerează o cauză prerenală. O
valoare >2-3% sugerează alterarea funcţiei tubulare.
În TIC, determinarea ureei sanguine are o valoare
limitată, deoarece este influenţată de cantitatea de produşi
de degradare azotaţi în cadrul dietelor bogate în proteine,
reabsorţiei hematoamelor şi prezenţei sângelui în tractul
gastro-intestinal (OI).
Managementul injuriei renale acute
Primul pas în gestionarea oricărui pacient cu IRA este obţinerea
unui istoric relevant, incluzând starea de sănătate iniţială,
valorile de laborator iniţiale, starea hipotensiunii arteriale
şi expunerea recentă la nef r otoxine. Clinicianul trebuie să
calculeze apoi FENa. Insuficienţa renală de cauză postrenală
este detetminată prin montarea sau spălarea unui cateter urinar.
Ecografia poate exclude obstrucţia ureterală bilaterală. Cea
mai f r ecventă formă de IRA în STIC este necroza tubulară
acută secundară ischemiei. Odată ce cauza IRA este determinată,
perfuzia renală este oprimizată cu volum adecvat
şi utilizarea prudentă a substanţelor vasoactive. O greşeală
foa11e f r ecventă la pacienţii chirurgicali este a presupune
că singura cauză de IRA prerenală este hipovolemia. Deşi
aceasta este o cauză foa11e frecventă, scăderea debitului
cardiac este, de asemenea, o cauză des întâlnită, şi poate
necesita supott inotrop sau vasopresor. Dopamina în doze
mici creşte excreţia de sodiu, crescând astfel producţia de
urină, însă studiile clinice nu au demonstrat nicio ameliorare
a IRA. Asigurarea unei oxigenări adecvate, este de asemenea,
importantă în resuscitarea rinichiului lezat.
Din cauza rolului rinichilor în eliminarea multor
medicamente, dozele unor medicamente trebuie ajustate
(,,doze renale"), iar altele trebuie întrerupte. Medicamentele
cunoscute ca fiind nefrotoxice trebuie evitate.
Disfuncţia renală poate duce la disfuncţie plachetară
şi un risc crescut de sângerare.
Terapia de substituţie a funcţiei renale
Indicaţiile pentru terapia de substituţie a funcţiei renale (TSR)
sunt supraîncărcarea volemică, tulburările electrolitice (hiperpotasemia),
acidoza metabolică şi azotemia severă. Toate fonnele
de TSR ( cunoscute şi sub denumirea de dializă) se bazează pe
principiul transferului apei şi al solviţilor ptintr-o membrană
semipenneabilă. Prin ulh·afiltrare se obţine eliminarea de volumului
în exces ptin folosirea unui gradient de presiune care
conduce apa prin membrană. TSR poate fi intennitentă sau
continuă. Un exemplu de TSR intennitentă este hemodializa,
care permite îndepăttarea rapidă de solviţi şi apă şi corectarea
rapidă a electroliţilor şi a acidozei. Dezavantajul acesteia este
hipotensiunea. TSR continuă este graduală; prin urmare,
eliminarea apei în exces, azotemia, balanţa elech·olitică şi
echilibrul acido-bazic pot fi mai bine gestionate.
TSR necesită abord venos pe ac de calibru mare (Figura
6-4). În situaţii de urgenţă se pot folosi CV C netunelizate
sau fară manşon. De obicei, acestea sunt plasate în venele
jugulare interne sau femurale, evitând venele subclavii, penttu
a preveni sh·ictura şi tromboza care ar complica accesul pe
tetmen lung. Pentru accesul pe tennen lung, pot fi inserate
catetere de dializă tunelizate şi cu manşon pentru a scădea
riscul de infecţie. Alternativ, o fistulă arterio-venoasă, poate
fi creată chirurgical direct între vasele de sânge sau folosind
grefe din politetrafluoroetilenă.
O abordare generală a pacientului cu insuficienţă renală
acută este ilustrată în Figura 6-5.
INSUFICIENTA HEPATICĂ
Complicaţiile insuficienţei hepatice cronice care pot duce
la internarea în STI includ varicele esofagiene hemoragice,
encefalopatia, peritonita bacteriană spontană (PBS)
şi sindromul hepato-renal. În plus, boala hepatică poate
fi o comorbiditate a pacienţilor ce se prezintă pentru o
altă patologie. De asemenea, hipoperfuzia globală poate
induce disfuncţie hepatică. Consultaţi Capitolul 20 pentru
diagnostic şi opţiuni de tratament.