LAWRENCE_EDITABIL

72 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Factori sistemici
Pe lângă controlul factorilor locali, medicul nu trebu _
ie să
ignore importanţa factorilor sistemici care pot afecta vmdecarea
plăgilor. Nutriţia este un factor extrem de 1mpo11ant
în procesul de vindecare, iar pacienţii necesită un suport
proteic şi caloric adecvat pentru a favoriza vindecare
plăgilor. Acidul folie este esenţial pentru fonnarea corecta
a colagenului. Deficitul de vitamina C a fost de mult recunoscut
drept cauza apariţiei scorbutului, caracterizat prin
vindecarea deficitară a rănilor, leziuni cutanate şi gingivită
hemoragică. Vitamina E este un antioxidant ce favorizează
procesele imune şi stimularea fibroblaştilor, în timp ce inhibă
sinteza de prostaglandine. Seleniul este un factor important
implicat în funcţionarea limfocitelor şi protejează membranele
împotriva radicalilor liberi. Zincul este probabil elementul
esential în procesul de vindecare al plăgilor, deficienţa de
zinc 'conducând la o scădere a proliferări fibroblaştilor, la o
scădere a sintezei de colagen şi posibil la un răspuns imun
limfocitar scăzut. Pentrn absorbţia vitaminelor D, A, K şi E
este necesar un consum adecvat de grăsimi. Vitamina K este
esenţială pentrn sinteza factorilor de coagulare II,VII, IX şi
X; scăderea factorilor de coagulare poate duce la formarea
de hematoame şi la alterarea vindecării plăgilor. Vitamina A
creşte răspunsul inflamator, sinteza de colagen şi fluxul de
macrofage la nivelul rănii. Magneziul este necesar pentru
sinteza proteinelor, iar zincul este un co-factor pentru ARN
şi pentru ADN polirnerază. Deficitul 01icărnia di tre aceşti
nutrienţi, vitamine sau oligoelemente va afecta vmdecarea
plăgilor.
Diabetul zaharat slab controlat duce la hiperglicemie ce
afectează direct procesul de vindecare a rănilor şi alterează
formarea de colagen. De asemenea, hiperglicemia inhibă
proliferarea de neutrofile, fibroblaşti şi celule endoteliale
în interiorul plăgilor.
Există anumite medicamente care, de asemenea, pot afecta
sau întârzia vindecarea unei plăgi. De exemplu, co11icosteroizii
inhibă răspunsul inflamator, scad disponibilitatea vitaminei
A la nivelul rănii şi afectează depunerea şi refacerea colagenului.
Agenţii chimioterapici folosiţi pentru tratamentul
cancerului, atât cei ce cauzează neutropenie cât şi cei care
inhibă angiogeneza, afectează vindecarea unei plăgi.
Patologiile cronice (inclusiv deficitul imunitar, cancerul,
uremia, bolile ficatului şi icterul) vor predispune pacientul
la un risc de infecţie, deficit proteic şi malnutriţie, factori
despre care s-a menţionat anterior că pot afecta vindec rea :
Fumatul are un efect sistemic prin scăderea capac1tăţ11
hemoglobinei de a transporta oxigen, rezultând în hipoxie
la nivelul unei plăgi şi deci o întârziere a vindecării. De
asemenea, fumatul reduce fo1marea colagenului de la nivelul
plăgii. Medicul ar trebui să încurajeze toţi pacienţii
să oprească fumatul din motive generale de sănătate.
MANAGEMENTUL
PLĂGILOR CRONICE
O plagă cronică este o leziune în care procsele norn _i ale de
reparare descrise mai sus au eşuat succesiv. In cele mai multe
cazuri, plăgile cronice se blochează în faza inflamatorie
de vindecare, au ţesut de granulaţie sărac, cicluri celulare
modificate şi dezechilibre biochimice. Astfel de plăgi
sunt, de exemplu, plăgile piciorului diabetic, ulcerele de
stază venoasă, fistulele perianale şi osteomielita cronică.
Plăgile cronice reprezintă o provocare pentru medic
şi necesită timp şi răbdare. Malnutriţia, uremia şi hiperglicemia
care apar în diabet sunt factori sistemici care
întârzie vindecarea. Exemple de factori locali care întârzie
vindecarea sunt: edemul, infecţia, insuficienţa a11erială
(ischemia), contaminarea fecală şi presiunea crescută la
nivelul plăgii. Înţelegerea rolului acestor factori şi interventia
ratională pentru a le combate efectele stau la baza
sucesuli managementului plăgilor cronice.
îngrijirea avansată a plăgilor cronice
Managementul plăgilor cronice necesită o investiţie
semnificativă de resurse, tehnologii inovatoare şi metode
sofisticate pentru stimularea vindecării, metode
ce au fost concepute în ultimele decenii. Comparativ
cu alte intervenţii medicale pentru diferite patologii,
tratamentul plăgilor nu a fost un subiect supus riguros
unor studii prospective randomizate, motiv pentru care
nu există rezultate bazate pe dovezi care să ateste că o
procedură avansată de tratament ar fi superioară unei
metode conventionale. Cu toate acestea, există susţinători
pentru fiecare dintre metodele de tratament mai noi care
astfel si-au făcut loc în managementul plăgilor cronice.
Câtev dintre aceste metode includ:
1. Terapie cu presiune negativă intermitentă
2. Spumă topică şi pansamente ocluzive pentru a menţine
un mediu umed
3. Factori de creştere topici şi preparate din colagen
4. Compuşi topici antimicrobieni cu spectru larg
5. Preparate topice enzimatice pentru debridare
6. Pansamente biologice (celulare)
7. Oxigenoterapie hiperbară
BIBLIOGRAFIE RE COMANDATĂ
Bainbridge P. Wound healing and the role of fibroblasts. J Wou11d
Care. 2013;22(8):407-412.
Bryant R, Nix D, eds. Acute & Chronic Wounds: Current Management
Concepts. 5th ed. St. Louis, MO: Elsevier; 2016.
Greaves NS, Ashcroft KJ, Baguneid M, et al. Current understandino
of molecular and cellular mechanisms in fibroplasia and
aniogenesis during acute wound healing. J Dermatol Sci.
2013;72(3):206-217.
Huang C, Leavitt T, Bayler LR, et al. Effect of negative pressure
wound therapy on wound healing. Curr Probi Surg.
2014;51(7):301-331.
Zielins E, Atashroo D, Zeshaan M, et al. Wound healing: an update.
Rege11 Med. 20 l 4;9(6):817-830.