LAWRENCE_EDITABIL

4 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 1-2. Clasificarea Child-Pugh a cirozei
Clasa Albumină Bilirubină Ascită Encefalopatie Status nutriţional Mortalitate (%)
A >3,5 <2,0 Absentă Absentă Bun <10
B 3,0-3,5 2,0-3,0 Minimă Minimă Acceptabil 40
C
<3,0
>3,0 Severă Severă Precar >80
(TIPS) este recomandat. Terapia medicală pentru ascită
presupune restricţie sodată până la maxim 2g/zi, alături de
combinaţia spironolactonă şi furosemid.
Factorul etiologic care stă la baza disfuncţiei hepatice, în
majoritatea cazurilor, este alcoolul; prin Uimare, în perioada
perioperatorie, aceşti pacienţi prezintă riscul de a dezvolta
sindromul de sevraj etanolic. Pacientul alcoolic este protejat
de simptomele de sevraj prin administrarea adecvată
de sedative. Debutul simptomelor uşoare de sevraj poate
apărea între ziua I şi ziua 5 după întreruperea consumului
de alcool. Simptomele majore sunt maximale, de obicei, în
ziua 3, dar au fost şi situaţii în care au apărut la I O zile de
la oprirea consumului de alcool. Aceste simptome includ
halucinaţii, tremor, agitaţie şi tahicardie. Dacă sunt instituite
profilactic, benzodiazepinele pot preveni simptomele majore
de sevraj. Netratat, delirium tremens are o rată a mortalităţii
postoperatorii de până la 50%. Aceast procent este redus la
I 0% cu un tratament adecvat.
Pacienţii cu patologie hepatică sunt la risc de sângerare
abundentă. Afectarea hemostazei poate fi atribuită scăderii
producţiei factorilor de coagulare prin sindromul hepatopriv
sau depleţiei depozitelor de vitamina K prin malnutriţie
sau scăderii absorbţiei intestinale. Anomaliile trombocitare,
atât de număr, cât şi de funcţie, pot predispune la sângerare
şi se regăsesc la pacienţii cu patologie hepatică avansată,
prin sechestrare splenică indusă de hipertensiunea portală
şi prin supresie medulară indusă de alcool.
Pacienţii cu afecţiuni hepatice au risc crescut de malnutriţie
protein-calorică, iar pacienţii cu patologie hepatică
colestatică sunt la risc de malabsorbţie a vitaminelor liposolubile.
Patologia hepatică alcool-indusă asociază frecvent
deficit de foiaţi şi tiamină şi niveluri scăzute de potasiu şi
magneziu. Se recomandă administrarea agresivă a acestor
electroliţi pentru prevenirea tulburărilor metabolismului
glucidic şi a aritrniilor cardiace. Sindromul Wernicke-Korsakoff
(ataxie, oftalmoplegie şi confuzie) se poate instala
dacă tiamina nu este administrată înaintea glucozei.
Pentru mai multe informaţii despre patologia chirurgicală
a ficatului, a se vedea Capitolul 20, Ficat şi splină.
PACIENTUL DIABETIC
Controlul glicemie este menţinut prin echilibrul dintre insulină
şi hormonii de contrareglare: glucagon, adrenalină,
cortizol şi hormonul de creştere. Stresul chirurgical induce
un răspuns neuro-endocrin cu eliberare de ho11110ni de
contrareglare, care determină rezistenţa periferică la insulină,
creşterea producţiei de glucoză hepatică şi scăderea
producţiei de insulină cu tendinţă la hiperglicemie şi chiar
cetoacidoză în unele cazuri. Amploarea acestui răspuns
depinde de complexitatea intervenţiei chirurgicale şi de
natura complicaţiilor postoperatorii. Atribuţia chirurgului
în managementul pacientului diabetic este de a menţine
euglicemia. Este bine cunoscut faptul că o glicemie prea
mică poate fi fatală prin deprivarea ţesuturilor dependente
de glucoză (în special, creierul) de substratul indispensabil.
Tradiţional, chirurgii au preferat hiperglicemia moderată,
considerând că este mai bine tolerată decât hipoglicemia.
Date noi sugerează că, cel puţin în terapie intensivă, menţinerea
euglicemiei prin administrare continuă de insulină
este sigură şi ameliorează prognosticul. Totuşi, aplicarea în
siguranţă a acestei strategii în afara terapiei intensive nu a
fost încă demonstrată.
Evaluarea preoperatorie a pacientului diabetic include
aprecierea controlului metabolic şi a complicaţiilor asociate
diabetului, precum cele cardiovasculare, neuropatia vegetativă
şi nefropatia, care pot influenţa evoluţia postoperatorie.
Gastropareza, cauzată de neuropatia vegetativă, poate
întârzia evacuarea gastrică şi poate creşte riscul de aspiraţie.
Gastropareza este sugerată de istoricul de plenitudine
postprandială prelungită sau de constipaţie. Clapotajul
gastric, atunci când stomacul ar trebui să fie gol, sugerează
gastropareza.
Riscul infecţios al pacientul diabetic este semnificativ.
Hiperglicemia influenţează negativ funcţia sistemului imunitar
şi, în special, activitatea fagocitară. Fluxul sanguin redus
al pacienţilor cu patologie vasculară, în special la nivelul
extremităţilor, încetineşte vindecarea plăgilor. Deoarece
patologia vasculară a diabeticului afectează, în special,
vasele mici, pulsul periferic este prezent chiar şi în caz de
ischemie tisulară. Frecvent, amploarea afectării vaselor mici
se extinde profund în ţesut, cruţând tegumentul, precum un
con cu baza la periferie şi cu vârful în p011iunea centrală a
extremităţii proximale. Pentru diabetic, un panariţiu sau o
plagă minoră a piciorului sunt probleme serioase, care pot
duce la amputaţie sau deces. Astfel, chiar şi procedurile
1niJ1ore la nivelul extremităţilor trebuie să fie abordate cu
cea mai mare precauţie.
La pacienţii cu diabet insulino-necesitant este indicată
ajustarea dozelor de insulină pentru a compensa pentru
perioadele de restricţie alimentară sau pentru perioadele
de hiperglicemie ca răspuns la stresul determinat de boală,
intervenţia chirurgicală sau traumă. Pacienţii diabetici cu
control metabolic prin dietă sau cu antidiabetice orale pot
necesita insulină în perioada perioperatorie. Etiologia
infecţioasă a bolii chirurgicale sau infecţiile postoperatorii
pot determina hiperglicemie şi chiar cetoacidoză. Pe
de altă parte, administrarea excesivă de insulină poate
produce hipoglicemie.
Managementul perioperator al pacientului diabetic
presupune: