LAWRENCE_EDITABIL

712 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Stenoza lombară
Stenoza lombară se dezvoltă printr-o compresie progresivă a
canalului spinal din anterior ( degenerarea discului, bombarea
discului şi formarea reactivă a osteofitelor), precum şi din
cele două direcţii postero-laterale (hipertrofie faţetară şi
artropatie). Aceste trei puncte cardinale de compresie pot
amprenta sacul durai de aşa manieră, încât pe secţiunile
axiale canalul va avea aspectul de „pălărie tricorn". Punctele
de compresie maximă sunt la nivelul inferior al fiecărei
lame, cu lărgirea intervalului între inelele de constricţie.
Pe imaginea sagitală a secvenţei mielografice pentru LCR,
canalul apare îngustat ca un „şirag de cârnaţi".
Pe măsură ce stenoza lombară progresează, se pune presiune
pe rădăcinile nervoase la nivelul cozii de cal. ln repaus,
pacienţii pot fi asimptomatici, dar în umrn efo1tului, cum ar fi
mersul, simptomatologia reapare, deoarece nu există loc pentru
tumefacţia rădăcinile nervoase odată cu creşterea fluxului
de sânge necesar pentru a satisface metabolismul crescut.
Această nepotrivire dinh·e cerere şi ofertă duce la disfuncţia
rădăcinii nervoase şi la simptome radiculare (durere radiculară
iradiantă, amo11eală şi parestezii, fumicături şi slăbiciune în
miotom), care pot afecta bilateral mai multe rădăcini nervoase
şi pot produce dureri lombare. Aceste simptome apar în
mod caracteristic la mers şi sunt ameliorate de repaus, mai
ales dacă pacientul se sprijină înclinat din talie (aplecat sau
aşezat), astfel încât să crească diametml mediu al canalului
coloanei ve11ebrale pentru a oferi rădăcinilor ne1voase mai
mult spaţiu. Cu timpul, simptomatologia progresează, iar
pacientul descrie că este capabil să parcurgă distanţe din ce
în ce mai scwte înainte de a fi nevoit să se odilmească. Acest
sindrom, denumit clasic „claudicaţie neurogenă", h·ebuie
diferenţiat de claudicaţia vasculară secundară bolii vasculare
periferice (vezi Capitolul 26).
Diagnosticul este stabilit cu uşurinţă prin IRM sau
mielo-CT. Tratamentul constă în decompresia posterioară
a segmentelor implicate. Deşi laminectomia simplă decompresivă
pe mai multe niveluri a fost h·atamentul de electie
pentru mulţi ani şi, de obicei, a dus la o ameliorare imediată,
alterarea neintenţionată a faţetelor mticulaţiilor degenerate
uni- sau bilateral a dus ulterior la nevoia de fuziune lombară
în aproximativ 10% dintre cazuri. O abordare mai nouă
implică hemilaminotomii bilaterale multietajate inferioare
cu rezecţia ligamentului galben, precum şi faţetectomii
mediale bilaterale şi foraminotomii la fiecare nivel afectat.
Preze1varea lamei superioare şi a ligamentului interspinos la
fiecare nivel vizeară scăderea ratei de instabilitate secundară,
comparativ cu laminectomia decompresivă largă şi pe mai
multe niveluri.
Spondiloliza şi spondilolisteza
Alunecarea anterioară a unui corp ve11ebral faţă de altul
(spondilolisteza) apare cel mai frecvent la nivel L4--L5 sau la
nivel L5-S I. Defecte bilaterale (spondiloliza) pe diagonala
întregii lame vertebrale, imediat sub pedicul, pennite celei
mai mari părţi supero-laterale a fiecărei lame, împreună cu
pediculul adiacent şi corpul vertebral, să se separe şi să se
deplaseze anterior. Canalul spinal este uneori compromis.
Aceste modificări sunt mai frecvente la copii şi la adolescenţi
şi au tendinţa de a se stabiliza. Pot apărea dureri lombare
şi de compresie radiculară în această grupă de vârstă mai
tânără. Adulţii, în special persoanele mai în vârstă, au uneori
spondilolisteză fără spondiloliză. La aceşti pacienţi, laxitatea
ligamentară care însoţeşte modificarea osteoartritică permite
alunecarea corpilor vertebrali adiacenţi unul faţă de altul,
penh·u a provoca stenoza canalului spinal. Scanările CT
şi IRM sunt extrem de utile în evaluarea pacientului şi în
planificarea intervenţiei chirurgicale. Stabilizarea operatorie
şi fuziunea pot fi necesare. Decompresia se efectuează dacă
există deficit neurologic sau durere radiculară. Rădăcina
nervoasă implicată este de obicei cea superioară faţă de
rădăcina afectată în hernia discală (L4 pentru spondililisteză
L4--L5 şi L5 pentru spondilolisteză L5-Sl).
Patologia vasculară spinală
MAV ale măduvei spinării şi fistula
arterio-venoasă durală
Malformaţiile vasculare spinale sunt mai puţin frecvente,
dar sunt aproape întotdeauna MAY-uri, fistule durale A-Y
sau malfornrnţii cavernoase. Malformaţiile cavernoase apar
în interiorul măduvei, dar MAY-urile pot fi localizate atât
pe măduvă, cât şi în interi01ul acesteia. Fistulele durale A-Y
sunt întotdeauna localizate în vecinătatea măduvei spinării în
asociere intimă cu rădăcina unui ne1v spinal şi a pediculului
său vascular. Această relaţie cu măduva defineşte tipul şi
riscurile tratamentului chirurgical. Asemănător tumorilor,
leziunile măduvei sunt mai dificil de excizat, iar postoperator
există riscul paraliziei spinale într-un grad mult mai mare
decât în cazul unui MAY exh·amedular. În fistulele durate
A-Y, arterele nutritive inh·ă de-a lungul rădăcinii nervoase.
Disecţia şi secţionarea chirurgicală a acestor vase nutritive
sau, mai recent, embolizarea endovasculară a acestora, duc
la vindecare. Malfo1111aţiile vasculare ale măduvei provoacă
adesea disfuncţii repetitive ale măduvei spinării sau deficit
motor spinal progresiv. HSA spinală este rară.
Accidentul vascular spinal
Accidentul vascular spinal poate afecta măduva spinării
prin ocluzia embolică a arterei spinale anterioare sau prin
ischemie legată de flux în zonele de graniţă, cauzată de
hipotensiunea sistemică semnificativă sau de pierderea
unei artere nuh·itive segmentare majore, precum artera
lui Adamkiewicz. Nivelul medular cel mai susceptibil la
ischemia legată de flux este T4--T5. A1tera lui Adamkiewicz
este cea mai susceptibilă la lezare în timpul inte1venţiilor
chirurgicale de reparare a anevrismelor aortice abdominale,
dar şi în timpul abordului retro-peritoneal pe partea stângă
a joncţiuni toraco-lombare pentru stabilizarea fracturilor
compresive sau cominutive de la acest nivel. Sindromul
produs este cel de cordon anterior, căile lemniscale dorsale
fiind cruţate. Dovezi recente sugerează că scăderea PIC
prin drenajul lombar perioperator continuu poate scădea
riscul de infarct de a11eră spinală anterioară şi poate reduce
severitatea oricămi accident vascular consecutiv. Se poate
ca acest fenomen să funcţioneze prin optimizarea presiunii
de perfuzie a măduvei prin scăderea PIC.
Hematomul epidural
Hematoamele epidurale spinale spontane se asociază cu
ruperea unui chist anevrismal osos care afectează coloana
ve11ebrală, cu ruperea fistulelor durale A-Y şi cu coagulopatia
iatrogenă. Hematoamele epidurale iatrogene se
pot asocia cu PL, dar sunt mai frecvent legate de plasarea
unui cateter epidural pentru controlul durerii şi/sau pentru
anestezie epidurală în extremitatea inferioară. În cazuri de