LAWRENCE_EDITABIL

2 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
ca un medic cu expertiză în chirurgia generală să solicite un
consult cardiologic pentru un pacient ce a prezentat un infarct
miocardic în perioada postoperatorie, indiferent de gradul
aparent de beni gn itate al infarctului.
Evaluarea cardiacă
Modificările homeostaziei care apar în perioada postoperatorie
reprezintă un important factor de stres pentru
miocard. Răspunsul la stresul chirurgical include o creştere
a nivelului plasmatic de catecolamine ca efect al durerii şi
anxietăţii asociate inte1venţiei sau patologiei pacientului. În
consecinţă, va creşte necesarul de oxigen la nivel miocardic.
O altă modificare este reprezentată de supresia sistemului
fibrinolitic, cu predispunerea pacientului la tromboză.
Ischemia miocardică, secundară bolii coronariene, poate
duce la scăderea perfuziei în anumite segmente miocardice,
crescând riscul de ischemie în contextul unui stres adiţional.
Necesitatea inte1venţiei chimrgicale în regim de urgenţă
poate modifica raportul risc/beneficiu şi poate influenţa în
ce măsură evaluarea cardiologică preoperatorie va putea fi
efectuată. Electrocardiograma este indicată la pacienţi selectaţi
cu comorbidităţi semnificative, precum boală a1terială
coronatiană, aritmii importante, boală arterială periferică
sau alte boli stmcturale cardiace, precum şi pacienţi care
urmează să fie supuşi unei operaţii cu risc înalt. Continuarea
evaluării cardiologice prin ecocardiografie sau test de efort
este indicată la pacienţii cu risc înalt şi funcţie cardiacă
scăzută sau nedeterminată. După cum s-a precizat anterior,
screening-ul cardiac de rutină nu este recomandat la pacienţii
cu risc scăzut ce unnează a fi supuşi unor intervenţii
chirurgicale non-cardiace. Pacienţii cu risc înalt şi capacitate
funcţională păstrată ar putea, de asemenea, să nu necesite o
evaluare amănunţită cardiacă.
Evaluarea pulmonară
Incidenţa rapo1tată a complicaţiilor pulmonare postoperatorii
este de 2-9%, în funcţie de tipul complicaţiei pulmonare
postoperatorii. Această incidenţă este comparabilă cu cea
a complicaţiilor postoperatorii cardiace şi are un impact
negativ similar asupra morbidităţii, mortalităţii şi a duratei de
spitalizat·e. Evaluarea pulmonară preoperatorie are scopul de
a identifica pacienţii la risc pentru complicaţii perioperatorii
şi dizabilitate pe tennen lung. În general, efectuarea de mtină
a radiografiei toracice şi a testelor funcţionale pulmonare nu
este necesară. Radiografia toracică se indică pacienţilor care
urmează să efectueze inte1venţii intratoracice sau pacienţilor ce
prezintă semne şi simptome de boală pulmonară activă. Testele
specializate sunt rezervate pacienţilor cu risc semnificativ
sau intervenţii cu 1isc relativ mare de complicaţii pulmonare.
Factorii potenţiali de risc pentru complicaţiile pulmonare
postoperatorii pot fi atribuiţi pacientului sau inte1venţiei chirurgicale.
Factorii de risc ce ţin de pacient includ vârsta, boala
pulmonară cronică, dependenţa de tutun, insuficienţa cardiacă
congestivă, dependenţa funcţională şi clasificarea propusă de
American Society of Anesthesiologists (ASA). Clasificarea
ASA grupează pacienţii în 6 categorii în funcţie de starea de
sănătate, începând cu clasa ASA I pentm pacienţii n01mali
sănătoşi până la clasa ASA V pentru pacienţii mmibU11zi şi
clasa ASA VI pentru donatorii de organe. Clasificarea ASA
nu a fost elaborată pentm prezicerea riscului operator, dar
muneroase studii au arătat că rata complicaţiilor pulmonare
postoperatorii creşte în paralel cu clasa ASA.
Evaluarea pulmonară preoperatorie nu identifică doar
factorii care duc la creşterea riscului, ci şi acei factori modificabili
care pot scădea riscul complicaţiilor pulmonare.
Măsurile preoperatorii, care reduc riscul de complicaţii
pulmonare postoperatorii, sunt încetarea fumah1lui cu minim
6 săptămâni înaintea intervenţiei chirurgicale, antrenarea
musculah1rii inspiratorii, terapia bronhodilatatoare, antibioterapia
pentru infecţiile preexistente şi administrarea
de corticosteroizi la pacienţii astmatici.
PACIENTUL CU
DISFUNCTIE RENALĂ
În mod tradiţional, pacienţii cu disfuncţie renală sunt clasificaţi
în două categorii majore, insuficienţă renală cronică şi insuficienţă
renală acută. Cu toate acestea, pentJ1.1 a standardiza
definiţia acestor categ01ii, dar şi pentru a evalua mai precis
aceşti pacienţi, se recomandă folosirea tennenilor de boală
renală cronică (BRC), respectiv de injurie renală acută (IRA).
BRC se defineşte ca boală organică renală sau scăderea
funcţiei renale pentru cel puţin 3 luni. Boala renală cronică
în stadiu terminal, termen folosit uzual, indică necesitatea
dializei sau a transplantului renal şi nu se referă la un grad
specific de alterare a funcţiei renale. IRA cuprinde întregul
spectru de insuficienţă renală acută, pornind de la modifică1i
minore ale creatininei se1ice şi până la pierderea completă a
funcţiei renale şi necesitatea dializei. IRA poate fi clasificată în
funcţie de cauză în 3 categorii: prerenală, renală şi postrenală.
Perioperator, cea mai f r ecventă cauză de lRA este necroza
tubulară acută (NTA). Riscul de JRA la pacienţii chirurgicali
este de aproximativ 1 %. Factorii asociaţi cu un risc crescut
de IRA includ vârsta, istoricul de boală renală, fracţia de
ejecţie a ventriculului stâng <35%, indexul cardiac <1,7 L/
min/m2, hipertensiunea, boala vasculară periferică, diabetul
zaharat, chirurgia de urgenţă şi tipul intervenţiei chirurgicale.
Intervenţiile chirurgicale cu cel mai înalt risc sunt chirurgia
a1terelor coronare, chirurgia cardiacă valvulară, chinu-gia
anevrismului aortic şi transplantul hepatic.
Se estimează că aproximativ 15% din populaţia generală
din SUA are BCR. Efectuarea unei inte1venţii chirurgicale
prezintă l.ll1 risc semnificativ la pacienţii cu BCR sau la
pacienţii care au dezvoltat sau care sunt la risc de a dezvolta
IRA. Consecinţele metabolice ale disfuncţiei renale
necesită frecvent o pregătire specială a pacientului pentru o
inte1venţie chirurgicală electivă. Managemenh1l perioperator
atent poate reduce rata complicaţiilor la pacienţii cu afectare
renală acută sau cronică.
Anemia normocromă, normocitară cronică, frecvent
obse1vată la pacienţii cu BCR, este de obicei, bine tolerată.
Cu toate acestea, stresul adiţional şi creşterea necesarului de
oxigen după inte1venţia chirurgicală pot avea efecte negative.
Răspunsul imun este deficitar şi, în consecinţă, riscul de
complicaţii infecţioase este crescut. Un număr mare dintre
pacienţii cu BCR sunt pu1tători de patogeni cu transmitere
sanguină şi dezvoltă anticorpi în urma tranfuziilor multiple,
situaţii care pot întârzia semnificativ testarea şi screeningul
produşilor de sânge. Coagulopatia cronică secundară heparinizării
pe perioada dializei, precum şi coagulopatia asociată
uremiei pot creşte pierderea de sânge în timpul operaţiei
sau în perioada postoperatorie. Evaluarea coagulării este
utilă pentJ·u identificarea deficitelor intrinseci. D-desamino