LAWRENCE_EDITABIL

420 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
7. Lezarea plăcii de creştere epifizare poate avea ca rezultat
inhibarea creşterii şi apariţia de difonnităţi.
8. Distensia gastrică este mai frecvent întâlnită la copii
pentru că ei au tendinţa să înghită aer, ceea ce poate
compromite respiraţia, poate duce la aspiraţie sau poate
mima leziuni importante intraabdominale.
Evaluarea pacientului pediatric cu traumatisme
Primul pas în evaluarea unui copil, victimă a unui traumatism,
îl reprezintă asigurarea căilor aeriene, a respiraţiei
şi circulaţiei şi identificarea leziunilor ameninţatoare de
viaţă. A doua evaluare este una mai completă.
Evaluarea iniţială
Principiile ABC includ unnătoarele:
1. Evaluarea căilor aeriene şi menţinerea deschisă a acestora
este prioritară. Se aspiră sângele şi alte resturi ce ar putea
obstrua căile aeriene, cu poziţionarea pacientului astfel
încât limba şi ţesuturile moi să nu determine obstrucţie
respiratorie. 1::Jneori, pacientul poate necesita intubaţie
orotraheală. In cazul în care acest lucru nu poate fi
realizat, se recomandă realizarea unei traheostomii de
urgenţă la copii cu vârsta peste 1 O ani şi cricotiroidotomie
pe ac la cei sub 1 O ani.
2. Imobilizarea utilizând gulerul cervical până când se
infirmă o posibilă leziune de coloană cervicală.
3. Administrare de oxigen şi ventilaţie cu presiuni pozitive,
dacă este necesar. Aspirarea pe ac a unui pneumotorax
în tensiune şi ulterior montarea unui drenaj pleural.
4. Controlul surselor de sângerare externă prin aplicarea
directă de presiune. Asigurarea accesului venos, eventual
utilizând branule/catetere de dimensiuni mari. Pentru
copii cu vârste mai mici de 3-5 ani, la care nu se poate
asigura abordul venos, se montează un cateter intraosos
sub tuberozitatea tibială sau prin femurul superior. Se
recoltează probe de compatibilitate pentru grup şi Rh,
hemoleucogramă şi amilaze. Se administrează soluţie
de Ringer lactat în bolus, cu un volum de 20 mL/kg.
Dacă parametrii pacientului nu se îmbunătăţescu după
administrarea de 3 bolusuri, se recomandă transfuzia
cu masa eritrocitară şi se ia în calcul posibilitatea
intervenţiei chirurgicale.
Pacientul va fi monitorizat cu electrocadiogramă,
pulsoximetru şi senzor pentru temperatură, se va monta o
sondă nazogastrică pentru decompresia stomacului (dacă
există riscul de leziuni ale lamei cribriforme, sonda se
montează oro-gastric) şi sonda uretrovezicală Foley pentru
monitorizarea diurezei. În cazul în care se suspicionează
leziuni la nivelul uretrei (cu sânge la nivelul meatului uretral
sau hematom la nivelul prostatei la tuşeul rectal) este
contraindicată montarea de sondă Foley. Se vor stabiliza
fracturi le şi plăgile deschise vor fi acoperite.
Evaluarea secundară
După evaluarea iniţială şi resuscitarea generală, urmează
un examen clinic amănunţit. Se realizează iniţial radiografii
de torace şi de bazin, pentru ca ulterior să se efectueze
radiografii de coloană şi extremităţi în funcţie de mecanismul
de producere al traumatismului şi în funcţie de
examenul clinic. La nevoie, se poate realiza un CT şi se
va decide dacă pacientul necesită intervenţie chirurgicală
de urgenţă sau dacă poate fi transpo1tat în terapie intensivă
pentru monitorizare şi continuarea tratamentului suportiv.
Leziunile craniene
Leziunile craniene sunt o cauză importantă de deces la
pacienţii pediatrici. Examenul CT oferă informaţii precise
cu privire la anatomie, motiv pentru care trebuie realizat
precoce în cazurile în care se suspicionează astfel de leziuni.
Hematoamele intracraniene necesită drenaj chirurgical
imediat. Frecvent, aceşti pacienţi prezintă contuzie cerebrală,
cu edem difuz ce poate determina creşterea presiunii
intracraniene şi scăderea perfuziei cerebrale. Oxigenarea
adecvată a creiernlui se obţine prin menţinerea unei tensiuni
a1teriale şi a unei saturaţii bune şi prin scăderea presiunii
intracraniene. Presiunea intracraniană este scăzută prin
hiperventilaţie uşoară pentru a produce hipocapnie (care
limitează vasodilataţia cerebrală), prin sedarea pacientului,
prin utilizarea de soluţie salină de 3%, poziţie anti-Trendelenburg
şi drenajul ventricular. Monitorizarea continuă a
presiunii intracraniene este utilă. Spre deosebire de adulţi,
copiii au o capacitate de recuperare după un traumatism
cranian sever mult mai bună.
Leziuni toracice
Unele traumatismele toracice necesită intervenţie chirnrgicală
de urgenţă, însă majoritatea leziunilor pot fi gestionate prin
montarea unui drenaj toracic şi tratament sup01tiv. Indicaţiile
pentru intervenţia chirurgicală sunt sângerarea continuă,
importantă, pneumotorax masiv, tamponadă cardică şi suspiciu1!ea
de leziuni ale esofagului, diafragmului şi vaselor
mari. In caz de tamponadă cardiacă se poate realiza de primă
intenţie pericardiocenteză, însă această manevră trebuie să fie
urmată de intervenţie chirurgicală pentru repararea leziunilor
cardiace. Contuziile pulmonare sunt foa1te frecvente la copii
şi apar după traumatisme cu obiecte contondente, sub fonna
de leziuni focale sau difuze pe radiografia pulmonară, fără
a asocia fracturi costale. Tratamentul constă în asigurarea
suportului respirator. În prezent, se recomandă utilizarea
la copiii mari de plăcuţe pentru fixarea fracturilor costale
multiple ce detern1ină apariţia voletului costal.
Leziuni abdominale
Pentru un copil, victima unui traumatism ce se prezintă cu
distensie şi dureri abdominale la examenul clinic sau semne
de pneumoperitoneu pe radiografia abdominală, este necesară
explorarea chirurgicală de urgenţă, acestea fiind semne e
sângerare intraabdominală sau de perforaţie intestinală. ln
cazul unui pacient stabil la care se suspicionează leziuni
intraabdominale, se recomandă realizarea unui examen CT
(Figura 23-28), unde se pot identifica sursele de sângerare,
pneumoperitoneul sau leziunile de organe parenchimatoase.
Laparotomia nu este neapărat necesară în cazul sângerărilor
intraabdominale, dacă pacientul poate fi stabilizat prin
administrarea intravenoasă de fluide şi transfuzii, dar este
esenţială monitorizarea atentă şi reevaluarea periodică. Puncţia
peritoneală este rar folosită pentm stabilirea diagnosticului.
Evaluarea initială ecografică se realizează de rutină în orice
unitate de prit;,iri urgenţe. În cazul unui traumatism splenic,
se recomandă conservarea splinei, copiii dezvoltând sepsis
post splenectomie. O soluţie poate fi şi embolizarea prin
proceduri de radiologie interventională în caz de sângerare
importantă de la nivel splenic, hepatic sau pelvin. În ghidurile