LAWRENCE_EDITABIL

104 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
leziune arterială sau ocluzie. În acest caz, este indicată
continuarea investigaţiilor cu o angiografie CT.
Radiografiile sunt indicate în cazul prezenţei la examinarea
secundară a diformităţilor la nivelul unei extremităţi,
a sensibilităţii la nivelul oaselor sau a unei articulaţii
edemaţiate. Dacă este identificată o f r actură, imaginile
radiologice trebuie să cuprindă oasele de deasupra şi de
sub f r actură. Fracturile se caracterizează prin localizare,
gradul cominuţiei, angulare şi pot fi închise sau deschise,
cu comunicare la piele. Fracturile deschise duc la contaminare
bacteriană şi au risc de complicaţii precum infecţia
plăgii, osteomielită, vindecare osoasă deficitară şi, în cele
din unnă, un rezultat functional nefavorabil.
În timp ce o discuţie detaliată cu privire la f r acturile
extremităţilor nu reprezintă scopul acestui capitol, anumite
principii de bază pot fi universal valabile. Fixarea unei
f r acturi cu atele îmbunătăţeşte controlul durerii, minimizează
distrugerile ţesuturilor moi şi reduce sângerarea din
ţesuturile moi şi marginile osoase. Atele trebuie să fie rigide,
şi pot fi cartonate sau din materiale plastice. Fracturile
axiale de la nivelul femurului se pot asocia cu pierderi de
sânge semnificative în ţesuturile moi şi trebuie tratate prin
măsuri de resuscitare adecvate, inclusiv transfuzii, dacă
este necesar. Pacienţii cu fracturi femurale bilaterale se pot
prezenta cu şoc, chiar şi în absenţa altor leziuni. Statusul
neurovascular trebuie evaluat înainte şi după manipularea
extremităţii afectate. Fracturi le deschise pot ameninţa viabilitatea
membrului afectat. Tratamentul implică debridarea
promptă a ţesuturilor devitalizate, irigarea abundentă pentru
a îndepărta murdăria şi alte contaminări, reducerea fracturii
şi administrarea de antibiotice cu spectru larg.
Luxaţiile trebuie stabilizate cu atele în vederea transportului.
Reducerea luxaţiilor trebuie efectuată cât mai
devreme cu putinţă. Imagistica este indicată înaintea reducerii
pentru a exclude o fractură asociată, care ar putea
împiedica reducerea. Luxaţia prelungită poate cauza leziuni
prin tracţiune ale nervilor şi vaselor din vecinătate, cu o
morbiditate semnificativă.
Sindromul de compartiment poate fi turnarea unui traumatism
închis sau deschis de la nivelul oricărei extremităţi.
Acesta este rezultatul edemului ţesuturilor moi şi hemoragiei.
Atunci când edemul se produce în interiorul um1i compar­
iment fascia! inextensibil, presiunea interstiţială creşte.
In fazele iniţiale, această creştere presională poate scădea
fluxul venos capilar şi agrava injuria celulară, determinând
edemaţierea suplimentară şi acumularea lichidului interstiţial.
Netratat, sindromul de compartiment se poate solda cu
leziuni nervoase pemrnnente sau necroză musculară, care
poate necesita amputare. Distrucţia musculară asociată
sindromului de compa11iment poate duce la rabdomioliză
cu mioglobinurie. Semnele precoce de sindrom de compartiment
includ durerea, parestezia şi scăderea sensibilităţii.
Tipic, compat1imentul afectat este edemaţiat şi în tensiune.
Diminuarea pulsului este un semn tardiv şi este frecvent
asociat cu ischemie ireversibilă. În general, diagnosticul este
stabilit pe baza istoricului şi examenului clinic. Măsurarea
directă a presiunii din interiorul compartimentului poate fi
obţinută cu dispozitive disponibile în come11, atunci când
diagnosticul este echivoc. La pacienţii comatoşi sau cu leziuni
cerebrale, trebuie efectuată măsurarea directă a presiunii
intra-comparimentale. Tratamentul constă în fasciotomia
promptă a tuturor compa11imentelor implicate. Fasciotomia
pennite edemaţierea muşchilor lezaţi, fără creşterea concomitentă
a presiunii. Perfuzia este menţinută şi leziunile
secundare sunt minimizate. Sindromul de compartiment
poate să apară la nivelul oricărei extremităţi, dar este mai
frecvent asociat cu leziuni prin zdrobire la nivelul gambei,
cu sau fără fracturi osoase.
Rabdomioliza şi mioglobinuria consecutivă pot apărea
dupa leziuni musculare semnificative sau în cadrul sindromului
de compartiment. Mioglobina este nefrotoxică şi precipită în
mediul acid de la nivelul tubilor renali. Tratamentul implică
hidratare agresivă cu fluide intravenoase izotone. Alcalinizarea
urinii cu bicarbonat de sodiu şi diureza osmotică cu
manito I sunt măsuri adjuvante. Debridarea tuturor ţesuturilor
necrotice este obligatorie pentru a împiedica rabdomioliza
să producă mioglobinurie.
TRAUMATISMELE ÎN SARCINĂ
Cauzele principale de traumatism la femeile gravide sunt
asociate transportului, precipitărilor şi agresiunilor. Ciocnirile
dintre autovehiculele reprezintă cauza principală de
deces fetal, urmate de armele de foc şi apoi de precipitări.
Gravidele cu vârste cuprinse între 15 şi 19 ani prezintă cel
mai mare risc de deces fetal prin traumă.
De asemenea, gravidele tinere suferă traumatisme de
pe urma agresiunilor. Se estimează că I 0-30% dintre femei
suferă de abuzuri fizice pe parcursul sarcinii, 5% dintre
acestea determinând decesul fetal. Aşadar, recunoaşterea
semnelor şi simptomelor de abuz fizic este esenţială pentru
toată echipa de îngrijiri medicale.
Priorităţile terapeutice la pacienta gravidă sunt aceleaşi
cu ale celorlalţi pacienţi. Prevenirea hipotensiunii, când
pacienta este în decubit dorsal, este realizată prin repoziţionare
în aşa fel încât să se asigure deplasarea uterului de
pe vena cavă şi ao11ă, menţinând în acelaşi timp poziţia
coloanei vertebrale. Acest lucru se poate obţine prin trei
manevre simple: poziţionarea pacientei în decubit lateral
stâng, decubit lateral drept sau cu genunchii la piept. Alternativ,
uterul poate fi deplasat manual la stânga pacientei.
Din moment ce hipervolemia fiziologică din sarcină poate
masca semnele timpurii ale şocului, resuscitarea precoce cu
cristaloizi trebuie iniţiată, chiar şi la pacienta normotensivă.
Examinarea secundară trebuie să includă istoricul prenatal
şi comorbidităţile asociate. Un test de sarcină din urină
trebuie efectuat tuturor pacientelor de vârstă reproductivă,
care se prezintă cu traumatism, şi atunci când rezultatul
este pozitiv, se recomandă consultaţia obstreticală.
Examenul abdomenului poate releva semne de ruptură
uterină, prin palparea anumitor părţi fetale în aceste circumstanţe.
Examinarea cu speculul, urmată de examinarea
bimanuală trebuie efectuată, numai dacă nu sunt prezente
semne de sângerare vaginală. Examinarea urmăreşte
următoarele: prezenţa sângelui în vagin, ruptura membranelor
amniotice, contracţii active, bombarea perineului şi
anomalii ale f r ecvenţei sau ritmului cardiac fetal. Drenajul
unui lichid alb tulbure sau verde din ostiumul cervical este
sugestiv pentru ruptura de membrane. Aceasta reprezintă
o urgenţă obstreticală ce necesită cezariană de urgenţă.
Lichidul amniotic cu sânge poate indica ruptură placentară
sau placenta previa. Când acesta apare în primul trimestru,
există un risc crescut de avort spontan.