LAWRENCE_EDITABIL

134 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Ligamentul
inghinal
Figura 11-1 O. În procedeul Lichtenstein, proteza este
plasată între arcul aponevrotic, superior şi ligamentul
inghinal, inferior. (Din Hawn MT, Mulholland MW.
Operative Techniques in Foregut S11rge1y. Philadelphia,
PA: Wolters Kluwer Health; 2015. Copyright© 2015
Wolters Kluwer Health.)
intensă, este important să înţelegem utilizarea abordării
clasice deschise, cunoscută sub numele de „procedeu
tisular". Aceste intervenţii chirurgicale sunt utile în situaţiile
unui câmp operator contaminat, deoarece nu necesită
utilizarea unei proteze şi contribuie la limitarea riscului de
infecţie, fiind prin urmare, deşi rar, încă folosite astăzi. Cu
toate că detaliile tehnice ale procedeelor tisulare nu sunt
solicitate la examene standard, chirurgii adresează adesea
întrebări pe acest subiect în cadrul stagiilor, mai ales în ceea
ce priveşte utilizarea lor în herniile femurale. Procedeele
tisulare sunt rezumate în Tabelul 11-1.
Abordarea posterioară
Abordarea posterioară a herniilor inghinale şi femurale este,
de obicei, efectuată fie laparoscopie, fie robotic. Cele două
tehnici principale minim-invazive sunt abordarea extraperitoneală
totală (TEP, total extraperitoneal) şi abordarea
transabdominală preperitoneală (TAPP, transabdominal
preperitoneal). Ambele abordări posterioare implică trei
incizii mici şi utilizează întotdeauna o proteză. Abordarea
posterioară protetică este unica tehnică în care o singură
bucată de plasă va acoperi toate cele trei spaţii ale OMP
(direct, indirect şi femural). Din acest motiv, herniile
femurale ar trebui reparate printr-o abordare posterioară.
Diferenţa principală între cele două tehnici posterioare
este amplasarea camerei şi a instrumentelor rapo11at la
peritoneu. Procedeul TEP nu implică intrarea în cavitatea
peritoneală. Se creează un spaţiu între muşchiul drept
abdominal şi peritoneu, prin care se efectuează întreaga
operaţie. Se poate face numai cu echipament laparoscopie.
Procedeul TAPP implică pătrunderea în cavitatea peritoneală
într-o manieră similară cu orice altă intervenţie minim-invazivă.
Peritoneul este disecat de pe întregul OMP, plasa
este poziţionată, iar ulterior peritoneul este reataşat. Acest
lucru se poate face atât laparoscopie, precum şi robotic.
Ambele proceduri implică plasarea unei proteze între
peritoneu şi OMP, şi sunt la fel de utile pentru herniile
directe, indirecte şi femurale (Figura 11-11 ).
Alegerea unei tehnici
Atunci când se alege abordarea chirurgicală optimă pentru
repararea herniei, aceasta trebuie adaptată la nevoile
specifice ale pacientului.
În primul rând, ca regulă, procedeele protetice trebuie
oferite tuturor pacienţilor, indiferent dacă este aleasă o
abordare deschisă sau minim-invazivă. Acest lucru este
valabil dacă presupunem că utilizarea plasei nu este contraindicată
în caz de contaminare a câmpului chirurgical,
în herniile strangulate cu ischemie sau necroză, sau de
prezenţa unei leziuni intestinale incidentale.
În al doilea rând, a fost demonstrat faptul că tehnicile
minim-invazive îmbunătăţesc viteza de recuperare a pacientului
datorită prezenţei unei dureri mai puţin intense.
Procedeele minim-invazive sunt acum puternic recomandate
pentru hernia unilaterală, nerecidivată şi pentru hernia femurală.
În plus, ele sunt tehnicile preferate în cazul femeilor,
pentru că pot repara hernii femurale oculte.
Rezolvarea chirurgicală a herniilor OMP a evoluat.
Tehnicile deschise, mari, anatomice, precum McVay şi
Bassini au fost înlocuite cu reparaţii protetice, deschise, cu
morbiditate redusă, cum ar fi procedeul Lichtenstein. Odată
cu introducerea şi evoluţia tehnologiilor minim-invazive
ca opţiuni rentabile, cu o morbiditate şi mai mică decât in
cazul procedeelor deschise, aceste abordări au devenit din
ce în ce mai populare, permiţând revenirea mai rapidă şi
sigură la activităţile cotidiene.
Complicaţii postoperatorii frecvente
În zilele noastre, reparaţiile herniilor OMP, indiferent
de abordare, anterioară sau posterioară, sunt efectuate în
ambulatoriu. Pacienţii părăsesc serviciul medical imediat
după finalizarea intervenţiei şi este esenţial ca ei să fie
consiliaţi cu privire la aşteptările postoperatorii. Pacientul
poate resimţi inflamaţia postoperatorie sau apariţia unor
echimoze pe scrot, labii sau penis. Acest aspect poate fi
alarmant, deoarece tumefierea şi echimozele pot apărea
la distanţe variabile faţă de inciziile vizibile. Utilizarea