LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 17 Pancreasul 273
Nivelul de gastrină poate fi crescut din multiple alte
cauze în afară de gastrinom şi, înainte de stabilirea acestui
diagnostic, aceste afecţiuni ar trebui incluse în diagnosticul
diferenţial la orice pacient cu un nivel crescut de gastrină.
Afecţiunile care determină hipergastrinemie includ anemia
pernicioasă sau gastrita atrofică, insuficienţa renală cronică,
utilizarea inhibitorilor pompei de protoni, infecţia cu
Helicobacterpylori, sindroame post vagotomie, hiperplazia
cu celule G, sindroame postgastrectomie, sindromul
intestinului scurt şi obstrucţia gastrică distală.
Glucagonomul
Glucagonoamele derivă din celulele a ale pancreasului. Sunt
localizate mai frecvent în corpul şi coada glandei. Pacienţii
se prezintă, de obicei, cu leziuni mari şi boală metastatică.
Simptomele includ o intoleranţă uşoară la glucoză şi, la
peste jumătate dintre cazuri, eritemul migrator necrolitic,
care este o erupţie cutanată caracteristică. Pacienţii dezvoltă
frecvent tromboze venoase profunde, tromboflebite, scădere
în greutate, anemie, caşexie şi tulburări psihiatrice. Un nivel
seric al glucagonului cuprins între 500 şi I .OOO pg/mL are
valoare diagnostică. Octreotidul determină o ameliorare a
simptomatologiei la pacienţii cu boală metastatică.
VIPomul
VIPoamele provoacă diaree apoasă, hipopotasemie şi
hipoclorhidrie. Această triadă poartă numele de SDA,
sindromul diareei apoase, holeră pancreatică, holeră
endocrină sau sindromul Verner-Morrison. Diareea este
cronică, neresponsivă la tratamentul medical, abundentă
(6-8 L/zi) şi prezentă chiar şi în condiţii de repaus alimentar.
Pacienţii se deshidratează, pierd în greutate şi prezintă
acidoză metabolică. VIP inhibă, de asemenea, producţia
de acid gastric, stimulează resorbţia osoasă, glicogenoliza
şi vasodilataţia, care pot provoca hipoclorhidrie, hipercalcemie,
hiperglicemie şi înroşirea feţei. Un nivel seric al
VIP <75-150 pg/mL are valoare diagnostică. Octreotidul
ajută la controlul diareei la pacienţii cu boală metastatică.
Somatostatinomul
Somatostatinoamele pot apărea în pancreas, ampulă, duoden,
jejun, canal cistic sau rect. Somatostatina inhibă producţia unei
varietăţi de honnoni, incluzând ho1111onul de creştere, gastrina,
insulina şi glucagonul. Somatostatina inhibă, de asemenea, absorbţia
intestinală, motilitatea intestinală şi contracţia veziculei
biliare. Pacienţii pot avea modalităţi diferite de prezentare şi
pot dezvolta diabet, calculi biliari şi diaree cu steatoree, care
dete1mină apai·iţia hipoclorhidriei. Majoritatea simptomelor
pe care le acuză pacienţii sunt nespecifice şi includ durerea,
pierderea în greutate şi modificarea tranzitului intestinal. Somatostatinoamele
sunt localizate, de obicei, la nivelul capului
pancreatic (60%) şi sunt leziuni solitare voluminoase la momentul
diagnosticului (>5 cm, cu variaţii între 0,5-1 O cm), iar
până la 90% dintTe ele sunt maligne. Din cauza dimensiunilor
şi naturii maligne, enucleerea nu este indicată; mai degrabă ar
trebui efectuată rezecţie. Un nivel de repaus al somatostatinei
> 160 pg/mL, cu identificarea unei mase tumorale pancreatice,
prezintă valoare diagnostică.
Evaluare
Toţi pacienţii cu tumori neuroendocrine trebuie să efectueze
tomografie computerizată sau imagistică prin rezonanţă
magnetică (IRM) pentru localizarea acestora, determinarea
rezecabilităţii şi evaluarea bolii metastatice. Pacienţii cu
tumori funcţionale se prezintă, adesea, mai repede la spital
decât cei cu tumori nefuncţionale, datorită simptomelor
clinice dete1111inate de producţia în exces a hormonilor şi,
din această cauză, tumorile funcţionale sunt mai mici şi mai
dificil de identificat imagistic. Imagistic, cele mai multe TPN
se prezintă ca tumori solide hipervascularizate. Malignitatea
este sugerată de identificarea imagistică a calcificărilor, a
necrozei şi a invaziei structurilor retroperitoneale. EUS
poate fi utilă în identificarea leziunilor pancreatice de mici
dimensiuni.
Atunci când se suspicionează un insulinom, iar explorările
CT, IRM sau EUS nu pot localiza leziunea, poate fi
utilizată stimularea arterială selectivă cu calciu, cu recoltarea
probelor din venele hepatice (ASVS). Celulele din insulinom
cresc secreţia de insulină ca răspuns la administrarea de
calciu. Gluconatul de calciu este injectat separat la nivelul
arterei gastroduodenale, al pm1iunilor medie şi proximală
ale arterei splenice şi al arterei mezenterice superioare, în
timp ce nivelul de insulină este determinat din vena hepatică
dreaptă. În funcţie de locul injectării intraarteriale selective
a calciului, obţinerea unui nivel ridicat de insulină din vena
hepatică sugerează o localizare a insulinomului în ţesutul
pancreatic unde calciul a fost injectat intraaiie1ial. Această
investigaţie nu evidenţiază propriu-zis insulinomul, însă
pennite orientarea intervenţiei chirurgicale către o anumită
porţiune a pancreasului ce necesită rezecţie. Ecografia
intraoperatorie poate fi utilă în identificarea leziunii, în
asociere cu ASVS.
Scintigrafia cu somatostatină (octreoscan) trebuie, de
asemenea, efectuată pentru toate TPN, cu excepţia insulinomului,
acesta fiind detectat cu o sensibilitate <50%.
Octreoscanul este, de asemenea, extrem de util în evaluarea
bolii metastatice. PET poate fi complementar octreoscanului.
În cazul în care aceste explorări nu reuşesc să indentifice un
gastrinom, poate fi utilizată injectarea intraaiierială selectivă
de secretagog, utilizând calciul sau secretina în acelaşi mod
ca şi pentru testul ASVS, cu măsurarea nivelului de gastrină
în venele tributare, pentru identificarea gastrinomului dintr-o
anumită zonă.
Tratament
Tratamentul curativ al TPN necesită îndepărtarea chirurgicală
completă a tumorii primare şi a metastazelor.
Rezecţia nu ar trebui efectuată dacă sunt identificate metastaze
extraabdominale sau osoase. Supravieţuirea este
semnificativ mai bună decât în cazul adenocarcinoamelor,
iar supravieţuirea la distanţă este posibilă la pacienţii cu
boală metastatică în cazul acestor tumori cu creştere lentă.
Procedurile citoreductive pentru metastazele hepatice sunt,
de asemenea, utile, dacă poate fi extirpat cel puţin 90%
din volumul tumoral.
Simptomele TPN trebuie controlate preoperator folosind
analogi de somatostatină şi inhibitori de pompă de protoni.
Intervenţiile pentru gastrinoamele mici pot fi completate cu
duodenoscopie intraoperatorie cu transiluminare, datorită
localizării frecvente a acestora în peretele duodenal. Leziunile
cefalice pancreatice sunt tratate cel mai bine prin
duodenopancreatectomie cefalică, în timp ce tumorile cu
localizare în corpul şi coada pancreasului necesită pancreatectomie
distală. Metastazele trebuie rezecate, dacă