LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 26 Bolile sistemului vascular 521
:S
E
a
20 40 60
o/o Stenoză
80 100
Figura 26-1 O. Relaţia dintre gradul ele stenoză şi flux. Acumularea
focală a plăcii are loc la locurile de turbulentă. Când se
fom1ează placa, reducerea fluxului apare la scăderea <liametrului
arterial cu 60-70%.
Tablou clinic
Ischemia de la nivelul extremităţilor inferioare poate provoca
progresiv claudicaţie intermitentă, dureri de repaus
de tip ischemic, ulceraţii ale pielii şi gangrenă. Gradul de
ischemie determină simptomatologia. Claudicaţia vine din
latinescul claudatio (a şchiopăta) şi este caracterizată de
durere la nivelul unui grup muscular important, precipitată
de exerciţiu fizic şi ameliorată de repaus. A1iiculaţiile si
piciorul sunt scutite de claudicaţie, deoarece ele au o masă
musculară de dimensiuni reduse. Mecanismul este simplu:
aceşti pacienţi menţin perfuzia arterială adecvată în repaus,
dar ocluziile arteriale împiedică creşterea fluxului de sânge
necesar cerinţelor metabolice ale activităţii muşchilor
din timpul exerciţiului fizic. Rezultatul este conversia la
metabolismul anaerob şi apariţia acidozei metabolice, cu
durere locală. Grupele musculare afectate de claudicaţie se
află întotdeauna la un nivel distal de obstrucţia arterială. Prin
umrnre, ocluzia ao1io-iliacă determină sindromul Leriche
definit prin impotenţă, claudicaţia exte1111ităţilor inferioar
şi atrofia muşchilor fesieri. Ocluzia AFS provoacă claudicaţia
la nivelul gambei şi nu la nivelul coapsei, deoarece
alimentarea cu sânge a coapsei se face prin artera femurala
profundă (AFP).
Evolţia naturală a claudicaţiei netratate este în general
benignă. lntr-un studiu populaţional de referinţă (Framingham),
s-a demonstrat că riscul de amputaţie a fost de numai 5% la
5 ani, dacă claudicatia a fost tratată conservator. Renuntatul
la fumat şi iniţierea.unui program de exerciţii realizat sub
supraveghere specializată au făcut ca la 50% din pacienţii cu
claudicaţie simptomele să fie ameliorate sau chiar să dispară
complet. Cea mai frecventă cauză de deces la pacienţii cu
claudicaţie este manifestarea aterosclerozei sistemice, cu
evenimente cardiace sau cerebrale.
Durerea de repaus cauzată de ischemie indică o BAP
avansată. Cel mai f r ecvent, pacienţii au dureri la nivelul
degetelelor de la picioare şi epifizelor distale ale oaselor
metatarsiene, mai ales în timpul nopţii. Temporar, alinarea
durerii se realizează prin poziţionarea declivă a picioarelor la
marginea patului sau prin efectuarea de câţiva paşi. În această
poziţie a picioarelor, presiunea hidrostatică gravitaţională
creşte presiunea arterială, îmbunătăţind temporar aportul
de oxigen căn·e ţesuturi. Durerea de repaus este cauzată de
ischemia ţesutului nervos, care este foarte sensibil la hipoxie.
Crampele nocturne de la nivelul muşchilor gambieri nu sunt
asociate cu afectarea fluxului sanguin şi pot fi diferenţiate
de durerea ischemică de repaus după localizare (gambă
versus picior distal) şi totodată prin absenţa modificărilor
ischemice avansate la nivelul pielii.
Ulceraţia pielii degetelor de la picioare, călcâielor sau
feţei dorsale a piciorului poate apărea ca umrnre a insuficienţei
arteriale. Chiar şi traumele minore, cum ar fi o mică
rană provocată de un pantof necorespunzător, insuficienta
îngrijire a unghiilor sau o mică crăpatură la nivelul pielii duc
progresiv la ulceraţie din cauza debitului arterial insuficient.
Ulcerele cauzate de insuficienţa arterială sunt de obicei
dureroase, cu excepţia pacienţilor cu diabet care au adesea
neuropatie periferică asociată. Ulcerele ischemice au aspect
circumscris, cu bază palidă sau necrotică. P1in comparaţie,
ulcerele cauzate de insuficienţa venoasă apar de obicei imediat
deasupra maleolelor, (în treimea inferioară a gambei).
Ulceratiile diabetice sunt nedureroase si sunt localizate
pe feţele plantară sau laterală ale picioruÎui, în zonele de
presiune. Ele sunt un rezultat direct al neuropatiei diabetice.
Prin lezarea sistemului ne1vos autonom, a ne1vilor motmi şi
senzitivi, pielea devine uscată, iar piciorul se poate defonna
(piciorul Charcot). Modifică1ile date de diabet sunt agravate de
procesul ocluziv arterial, care este asociat frecvent cu diabetul.
Prognosticul pacienţilor cu durere de repaus sau ulceraţii
este mult mai rezervat decât pentru pacienţii cu claudicaţie.
Dacă sunt netrataţi, aproape 50% dintre pacienţii cu durere
de repaus, vor fi amputaţi după o scurtă perioadă de timp
-40%
stenoză
Figura 26- _
11. :r o _cesul de ada _
ptare arterială la evoluţia plăcilor aterosclerotice. Jni\ial, artera se măreşte pentru a menţine diametrul
lummal, 111 ciuda depunerilor aterosclerotice. După ce plăcile creează o stenoză mai marc ele 40%, arlera nu se mai poate adapta
ş1 se dezvollă o stenoză luminată. (Reprodus cu permisiune Glagov S, Weisenberg E, Zarins CK, et al. Compensatory enlargement of
human atherosclerotic coronary arteries. N Engl J Med. 1987;3 I 6: 1371.)