LAWRENCE_EDITABIL

432 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 24-1. Recomandări de vaccinare
Predispus la tetanos
Nepredispus la tetanos
Anatoxina Imunoglobulină Anatoxina Imunoglobulină
Istoric de imunizare tetanică tetanică umană tetanică tetanică umană
Necunoscut sau incomplet 0,5 ml 0 Da 0,5 ml 0 Nu
Complet, mai vechi de 5 ani 0,5ml Nu Nu b Nu
Complet, mai recent de 5 ani Nu Nu Nu Nu
0
La copiii neimunizafi, se urilizează vaccin difrero-reranos sau diftero-tetanos-perrusis. Este necesară completarea imunizării.
"Da, dacă ul rima doză a fose odminisrrată în urmo cu peste 1 O ani.
nervi). Deoarece un garou poate creşte sângerarea venoasă
sau poate cauza ischemia membrelor, această metodă este
utilizată doar pentru a controla hemoragia care pune viaţa
în pericol şi care nu poate fi controlată prin alte mijloace.
După ce sângerarea este controlată, plaga este i1igată cu o
soluţie fiziologică (ex. ser fiziologic).
După curăţarea plăgii, viabilitatea marginilor plăgii este
evaluată. Plăgile tăiate au leziuni tisulare marginale minime.
Plăgile contuze, contaminate, sunt delimitate de tesut ischemic
strivit. În general, plăgile recente, curate, fără pierderi
de ţesut pot fi spălate şi închise. Pe de altă parte, plăgile
contuze contaminate au zone tisulare devitalizate care pot
necesita debridare şi închidere secundară sau chiar utilizarea
grefelor de piele sau a lambourilor pentm reconstrucţia
regiunilor cu acoperire inadecvată. Ţesuturile specializate
(ex. sprâncene, pleoape, urechi, buze) şi alte ţesuturi care
sunt dificil de înlocuit ar trebui debridate doar de către un
medic cu experienţă în îngrijirea plăgilor complexe. Unele
zone ale corpului (ex.faţa) au o vascularizaţie bogată şi tind
să se vindece favorabil. Cu toate acestea, viabilitatea unor
p011iuni ale acestor plăgi poate fi iniţial incertă. Ca regulă
generală, orice ţesut care ridică semne de întrebare în ceea
ce priveşte viabilitatea trebuie spălat şi reexaminat 24-48 de
ore mai târziu. Deşi plăgile contuze au un rezultat mai puţin
favorabil, reconstmcţia atentă poate optimiza rezultatul final.
Un ajutor recent în managementul plăgilor a fost adus
de un sistem de terapie cu presiune negativă tip vacuum
(V.A.C., Kinetic Concepts, Inc., San Antonio, TX). Acest
dispozitiv este format dintr-un burete plasat în patul plăgii,
care este apoi sigilat cu un pansament şi conectat la aspiraţie
cu presiune negativă. Prin intermediul presiunii negative,
acest sistem aduce multiple beneficii în tratamentul şi închiderea
plăgilor. Sistemul de terapie de tip V.A.C. stimulează
formarea ţesutului de granulaţie, contribuie la îndepărtarea
lichidului interstiţial şi apropie uniform marginile plăgii
prin utilizarea de presiune negativă controlată, localizată.
Pentru toate plăgile penetrante şi multe dintre cele
nepenetrante (ex. escoriaţii, arsuri, degerături), trebuie
investigată situaţia vaccinării antitetanice a pacientului.
Ghidurile terapeutice pentru plăgile predispuse la tetanos
trebuie aplicate (Tabelul 24- I).
(ex. grefe, lambouri). În alegerea celei mai bune metode
de reconstrucţie, trebuie avut în vedere principiul „scării
reconstructive". Această scară reprezintă o clasificare
a metodelor de reconstrucţie, de la cele mai simple, la
cele mai complexe. De obicei, cele mai simple metode
de reconstrucţie reprezintă varianta optimă, dar nu sunt
întotdeauna suficiente. Diferitele „trepte" ale scării sunt
discutate în acest capitol (închiderea directă şi indicaţiile
acesteia au fost dezbătute în capitolul „Tipuri de plăgi şi
tratamentul lor").
Grefele de piele
Grefa de piele este o poqiune de piele ( ce include epidermul şi
straturi ale dennului) care este complet excizată de la nivelul
zonei iniţiale (zona donatoare) şi transferată într-o altă pat1e
a corpului (zona receptoare). Nu se foloseşte niciun alt ţesut
adiacent demmlui. Datorită faptului că este relocată în altă
zonă, grefa de piele primeşte sânge şi substanţe nutritive de
la nivelul patului receptor. Nu deţine vascularizaţie proprie,
Transfer tisular
liber
Lambouri
la distanţă
Lambouri
locale
Grefe
RECONSTRUCTIA ' PLĂGILOR MARI SI '
A DEFECTELOR TEGUMENTARE
De obicei, plăgile care nu pot fi suturate doar prin apropierea
marginilor, necesită o metodă alternativă de reconstrucţie
Figura 24-6. Scara reconstructivă. (Din Lawrence PF. Essentials
ofSurgica/ Special/ies. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.)