LAWRENCE_EDITABIL

360 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 21-10. Complicaţiile postoperatorii ale
transplantului hepatic
Imunologice
Tehnice
Funcţia grefonului
Infecţii
Sistemice
Medicamentoase
Recidivă
Complicaţii
Rejetul acut
Rejetul cronic
Sângerare
Stenoza sau tromboza arterei hepatice
Stenoza sau tromboza venei porte
Stenoza sau fistula biliară
Nonfuncţia primară
Disfuncţia sau funcţionarea
suboptimală a grefonului
Bacteriene
Fungice
Virale
Cardiace (ischemie. insuficienţă
cardiacă congestivă)
Insuficienţă respiratorie
Insuficienţă renală
Nefrotoxicitate
Hipertensiune
HBV, HCV autoimună, PSC sau PBC,
alcool
/-IBV, heporită cu virus 8; HCV, hepatită cu virus C; PSC, colangită sclerozantă
primitivă; PBC, colangită biliară primitivă.
prima săptămână după transplant reprezintă o complicaţie
devastatoare care necesită retransplant în condiţii de urgenţă.
Spre deosebire de ficatul nativ, ficatul transplantat
este aproape total dependent de apmtul vascular din artera
hepatică pentrn menţinerea integrităţii arborelui biliar. De
aceea, ischemia arterială hepatică poate conduce la stricturi
biliare. Complicaţii cardiace, respiratorii şi renale pot apărea
în contextul oricărui tip de chirurgie majoră, iar transplantul
hepatic nu face excepţie. Complicaţiile tardive ale transplantului
de ficat includ: recidiva bolii, rejetul cronic şi toxicitatea
indusă de tratamentul cu medicamente imunosupresoare.
Prognostic
Rata supravieţuirii pacienţilor şi a grefelor după transplantul
hepatic este de aproape 90% la I an, dacă primitorii sunt
operaţi înaintea inh·ării în faza tenninală a bolii. La pacienţii
care sunt spitalizaţi în Terapie Intensivă în momentul
transplantului, datele statistice ale supravieţuirii, atât pentru
operaţia de h·ansplant cât şi penh·u perioada postoperatorie,
sunt mai scăzute.
TRANSPLANTUL CARDIAC SI PULMONAR
Transplantul cardiac
Indicaţii
Indicaţia pentru transplantul cardiac este reprezentată de
prezenţa stadiului final de boală cardiacă, care nu poate fi
supusă altor terapii medicale sau chirurgicale (Tabelul 21-11 ).
TABELUL 21-11. Indicaţiile transplantului cardiac
Adult
Ischemie cardiacă/fatigabilitate cardiacă
Cardiomiotatie nonischemică
Boală cardiacă valvulară
Boală cardiacă congenitală (adult)
Pediatric
Cardiomiopatie
Boală cardiacă congenitală
Vârsta nu este o contraindicaţie absolută a transplantului,
deşi multe centre sunt din ce în ce mai selective cu candidaţi
de peste 70 de ani. Consumul de oxigen la efort maximal, un
VO 2 de < 12-14 mL/kg/minut, a fost utilizat ca un criteriu
obiectiv pentru candidatura la h·ansplant. Pentru a putea
beneficia de transplant, pacientul nu trebuie să prezinte
infecţii şi neoplazii şi trebuie să aibă potenţial complet de
reabilitare. Indicaţiile specifice pentru transplantul cardiac
includ cardiomiopatia idiopatică, cardiomiopatia virală,
boala cardiacă ischemică, cardiomiopatia postpartum, boala
valvulară cardiacă te1111inală şi cardiomiopatia hipertensivă.
Numeroşi pacienţi cu stadii avansate de boală, pentru a putea
supravieţui până la momentul transplantului, sunt menţinuţi
pe dispozitivele de asistare venh·iculară. Hipertensiunea
pulmonară severă cu o rezistenţă vasculară mai mare de
3 unităţi în repaus are indicaţie de h-at1splant cardiac şi
pulmonar în acelaşi timp. Transplantul cardiac este cel mai
adesea efectuat la adulţi deoarece multe defecte cardiace
congenitale se pot rezolva chirurgical. Cu toate acestea,
transplantul în perioada neonatală şi pediatrică se realizează,
de asemenea, cu succes.
Consideraţii chirurgicale
Timpul ideal de conse1vare cardiacă este sub 6 ore. Prin
urmare, intervenţiile chirnrgicale pentru prelevarea grefei
cardiace şi h·ansplantul sunt programate să coincidă. Datorită
faptului că există o penurie de organe, cererea fiind
mai mare decât numărul de donatori, distribuţia grefelor
se face computerizat, prin sistemul UNOS. Această listă
presupune o ierarhizare a pacienţilor potenţiali primitori în
funcţie de gravitate bolii.
Aceşti pacienţi, care de obicei necesită asistenţă mecanică
sau medicală în ATI, se află într-un spital care este
suficient de aproape de spitalul donator pentru a permite
implantarea în limitele prescrise de timpul de ischemie
rece. Transplantul cardiac obişnuit este o alogrefă 01totopică
compatibilă în sistemul ABO. Tiparea tisulară nu se face
de obicei preoperator. Inima primitorului este îndepă1tată
şi inima donatoare este cusută în loc prin ataşarea atriului
stâng şi drept ale inimii donatoare la atriul stâng şi drept
ale primitorului. A1tera pulmonară şi anastomozele ao1tice
sunt completate (Figura 21-7). Inima este resuscitată şi
poate susţine circulaţia primitorului. Grefele heterotopice
(inima transplantată plasată alături de inima nativă) sunt
rareori utilizate.