LAWRENCE_EDITABIL

666 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
distală. Cancerele uretrei proximale şi cele panuretrale
sunt tratate prin chimioterapie sau radioterapie urmată de
excizie radicală. Aceste abordări reprezintă ghiduri standardizate
de tratament pentru stadiul de boală localizată.
Tratamentul individualizat poate să difere de la caz la
caz, ţinând cont de multipli factori, printre care amintim
starea generală a pacientului, starea ganglionilor limfatici
şi extensia tumorală.
Strictu rile uretrale
În trecut, se considera că sttictu1ile urett·ale sunt cel mai frecvent
cauzate de urett·ita gonococică. În prezent, cele mai comw1e
cauze ale stticturilor sunt leziunile prin cădere „călare" pe perineu
( ex. accident de bicicletă în antecedente) şi insttumentarea
urett·ei. Simptomele winare joase de tip obstt1.1ctiv ( ex. cele din
afecţiunile prostatei) sunt cele mai frecvente. Ocazional, ITU
sau imposibilitatea catete1iză1ii urett·ei din cauza unui obstacol
uretral pot fi cele care conduc la diagnostic.
Evaluare
În caz de suspiciune de strictură de uretră, diagnosticul este
stabilit prin cistoscopie. La cistoscopie uretra va putea
fi vizualizată doar până la locul de îngustare, deoarece
cistoscopul nu va putea depăşi zona stricturată. De aceea,
uretrografia retrogradă şi CUGM vor preciza exact localizarea,
calibrul şi lungimea stricturii uretrale.
Tratament
În trecut, cele mai multe stricturi uretrale, indiferent de
lungimea lor, erau tratate prin una sau mai multe şedinţe
de dilataţie uretrală sau prin incizie endoscopică (urett·otomie
optică internă) a stricturii. Aceste tratamente se
efectuau, de obicei, fără evaluarea imagistică a stricturii.
Managementul modern al stricturilor uretrale presupune
evaluarea diagnostică completă, cu imagistică retrogradă
şi anterogradă urmate de uretroscopie, înainte de a lua în
discuţie opţiunile de tratament. Tratamentul optim pentru un
pacient depinde de lungimea şi localizarea stricturii. Dacă
lungimea stricturii este <I cm si este limitată la mucoasă
dilatarea sau uretrotomia optică i;1ternă pot fi soluţiile optim;
de tratament curativ. Stricturile mai lungi şi cele recurente
pot fi tratate în acelasi fel. Rata de recurentă este mare de
aproape I 00%, în cazrile în care tratamentle endosco;ice
efectuate anterior au eşuat. Avantajele dilataţiilor uretrale
şi ale uretrotomiei optice interne sunt date de invazivitatea
minimă, comparativ cu chirurgia deschisă. Aceste proceduri
sunt o opţiune excelentă în cazul pacienţilor care vor să
,,rezolve" strictura pe te1111en scurt.
Dacă obiectivul este tratamentul definitiv al stricturii,
reconstrucţia uretrală prin abord deschis oferă rata cea mai
mare de succes, cu condiţia ca aceasta să fie efectuată cu
echipament şi instrumentar dedicat. Spre exemplu, o strictură
bulbară scwtă (Figura 29-32) poate fi tratată prin excizia
deschisă a stricturii, umiată de anastomoză primară, cu o
rată de succes permanent de >98%. În cazul stricturilor lungi
sau distale, tratamentul chirurgical presupune transferul de
ţesut. Ţesuturile ce pot fi folosite pentru a creşte calibrul
uretrei pot fi: lambou sau grefon de prepuţ sau grefon de
mucoasă bucală.
Figura 29-32. Uretrografie retrogradă care evidenţiază strictura
uretrei bulbare. (Din Lawrence PF. Essentials of Surgical
Special/ies. Ediţia a 3-a. Philadelphia, PA: Lippincott Williams
& Wilkins; 2007.)
Afecţiuni congenitale
Valvele uretrale posterioare
Cel mai comun tip de valve de uretră posterioară (tipul
I) constă în pliuri pereche de membrane mucoase care se
extind de la extremitatea distală a verumontanum prostatic şi
se întâlnesc anterior în uretra membranoasă (Figura 29-33).
Valvele de uretră posterioară produc obstrucţie uretrală
în grade variabile, având ca rezultat distensie vezicală,
!lVU, ureterohidronefroză şi alterarea funcţiei renale.
In prezent, afecţiunea este, de obicei, diagnosticată prin
ecografie antenatală pe baza distensiei vezicale, a rinichilor
cu hidronefroză şi a oligohidramniosului. În cazuri severe,
efectuarea unui şunt vezico-amniotic poate corecta oligohidramniosul,
permiţând, astfel, dezvoltarea plămânilor
fetali şi evoluţia sarcinii până la termen. Diagnosticul este
sugerat la nou-născut prin jetul urinar slab proiectat, prin
incapacitatea nou-născutului de a urina şi prin prezenţa
unei mase palpabile suprapubian sau în flanc. CUGM poate
evidenţia prezenţa valvelor uretrale, dar cel mai important
element diagnostic este dilatarea uretrei posterioare, cu
obstrucţia vezicală şi de tract urinar superior, ca element
secundar de diagnostic.
Tratamentul iniţial constă fie în plasarea unui tub de
alimentaţie pentru nou născut de calibru 8 French pe post de
cateter uretral, fie în montarea percutanată a unei cistostome
suprapubiene. Se pot optimiza, astfel, statusurile hidroelectrolitice
şi acidobazice ale pacientului. După stabilizarea
pacientului, se poate realiza rezecţia endoscopică a valvelor;
alternativ, se poate realiza deschiderea domului vezical la
peretele abdominal antero-inferior ( vezicostomie cutanată) cu
rezecţia endoscopică a valvelor într-o intervenţie ulterioară.