LAWRENCE_EDITABIL

620 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
uzată a articulaţiei spre zona ca1tilajului sănătos. Această
procedură trebuie luată în considerare în cazul pacienţilor
tineri cu aitroză degenerativă a genunchiului (gonartroză).
De exemplu, un genunchi în varus, cu o componentă aitrozică
medială simptomatică, poate fi transfonnat în valgus
pintr-o osteotomie tibială.
Artroplastia parţială foloseşte componente protetice
pentru a reface suprafaţa unuia dintre compartimentele
medial, lateral sau patelofemural al genunchiului. Aceste
dispozitive sunt folosite în situaţia afectării unui singur
compa1timent, cu ligamente încrucişate intacte şi o amplitudine
a mobilităţii genunchiului în limite funcţionale.
A1troplastia totală de genunchi (Figura 28-45C) implică
înlocuirea suprafeţelor articulare cu suprafeţe de metal şi
polietilenă cu greutate moleculară mare, ce au un coeficient
de frecare redus. Artroplastia totală este o procedură de
succes care reduce substanţial durerea în mai mult de 90%
din cazuri. Artroplastia nu este fără complicaţii: uzura,
slăbirea şi infectarea componentelor protetice pot cauza
osteoporoză locală şi fracturi peri protetice. De aceea, artroplastia
este rezervată pentru pacienţii cu artroză avansată
şi un stil de viaţă relativ sedentar.
Artrodeza este o procedură eficientă care conve1teşte
a1ticulaţia a,trozică cu mobilitate dureroasă într-o a1ticulaţie
stabilă, fixă, lipsită de durere. A1trodeza este o procedură
durabilă indicată la pacienţi tineri foarte activi, cu interesarea
izolată a unei articulaţii (ex. haluce, coloană vertebrală,
gleznă). A1trodeza articulaţiilor mari este contraindicată la
pacienţi cu artrită inflamatorie sistemică, multiplă.
a1ticulaţiilor şi a tendoanelor este frecventă la nivelul mâinii,
care devine defomrntă şi îşi pierde forţa (Figura 28-46).
Natura sistemică a bolii devine evidentă prin manifestările
ei extraarticulare, care includ vasculită, neuropatie, irită,
limfadenopatie, splenomegalie şi poliserozită.
Aşa cum morfopatologia artritei reumatoide diferă
de cea a artrozei, la fel diferă şi caracterele radiologice.
Tumefacţia pă11ilor moi şi osteoporoza peria1ticulară sunt
semnele precoce ale a1tritei reumatoide. Distrucţia cartilaginoasă
difuză duce la îngustarea generalizată a spaţiului
articular şi eroziuni osoase la locul prindere a sinovialei
(Figura 28-46). Defo1111area articulaţiei, distrucţia osoasă cu
apariţia de chiste osoase şi anchiloza a1ticulară marchează
stadiile finale ale bolii. Osteofitele hipe1trofice sunt rare
în artrita reumatoidă.
Tratament
Tratamentul artritei reumatoide vizează calmarea durerii,
supresia inflamaţiei sinoviale, prevenţia defonnărilor a1ticulare
şi reconstrucţia a1ticulară precoce. În stadiile precoce,
sinovita este inhibată de terapia medicamentoasă sau tratată
prin excizia chirurgicală a sinovialei afectate (sinovectomie).
Imobilizarea în poziţie funcţională, cu atele, a a1ticulaţiilor
afectate în timpul puseelor acute, pune în repaus mticulaţia,
previne contractura şi minimizează apariţia deformărilor.
Exerciţiile de menţinere a amplitudinii mobilităţii atticulare
şi a f011ei musculare - deşi dureroase şi f r ustrante pentru
ARTRITA REUMATOIDĂ
Artrita reumatoidă este o boală inflamatorie de etiologie
necunoscută. Este o poliaitrită cronică, simetrică, ce prezintă
recidive care duc frecvent la distrncţie a1ticulară progresivă,
diformităţi şi deficit funcţional. Boala apare mai frecvent
la femei (în rap01t de 3: I) şi are o bază genetică, întrucât
purtătorii de haplotip HLA-DR4 au risc de a dezvolta boala.
Lndiferent de factorul declanşator, sistemul imun este implicat
în producerea bolii; 80% dintre pacienţi au autoanticorpi
pentrn regiunea Fc a imunoglobulinelor G (IgG) şi autoanticorpii
de tip lgM sunt cunoscuţi ca factor reumatoid.
Deşi prezenţa factorului reumatoid nu este diagnostică
pentrn artrita reumatoidă (factorul reumatoid este prezent
la 1-5% din populaţia generală), titrul 1idicat este asociat
cu suferinţă a1ticulară severă, implicare multisistemică şi
un prognostic rezervat.
Morfopatologie
Patogenia artritei reumatoide rezultă din inflamarea sinovialei
din aiticulaţie şi a tecii tendoanelor. Infiltrarea membranei
sinoviale cu macrofage şi limfocite conduce la hipe1trofia
acesteia şi cauzează tumefacţie şi efuziuni articulare. Mediatorii
inflamaţiei produc injuria osului şi a cartilajului adiacent.
Celulele sinoviale hipertrofiate proliferează, formând un „panus"
a1ticular ce deteriorează caitilajul articular. Tumefacţia
articulară recurentă tensionează capsula şi ligamentele de
susţinere, ceea ce duce la instabilitate a1ticulară, diformităţi
şi leziuni mecanice consecutive. Procesul inflamator adiacent
slăbeşte tendoanele şi cauzează instabilitate musculară
în sistemele articulare complexe ale mâinii. Subluxarea
Figura 28-46. Semne radiologice ale artritei reumatoide, cu
tumefactie de părti moi şi multiple luxatii ale articulaţiilor
metacarpo-falangiene. Osteoporoza prin nefolosirea mâinii este
evidentă. Distrucţia caiiilaginoasă reală duce la îngustarea spaţiului
articular, aşa cum se poate observa în a1ticulaţiile interfalangiene
proximale şi ale pumnului. Apar eroziuni osoase la locul de inse11ie
al sinovialei pe os. Modificările osteofitice şi hipe1trofia osoasă tipice
în artroză sunt neobişnuite în boala reumatică. (Din Lawrence PF.
Essemials ofSurgical Special/ies. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)