LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 19 Chirurgia endocrină 31 S
C. Multiple formaţiuni tumorale de 1-2 cm la
nivelul capului, corpului şi cozii pancreatice,
evidenţiate la scanarea CT
D. Galactoree
E. Antecedente heredocolaterale de HPP
RĂSPUNSURI ŞI EXPLICAŢII
1. Răspuns: E
cazul acestui pacient ar trebui efectuată o
lobectomie tiroidiană. Deşi o FNA care relevă
celule foliculare se asociază cu o probabilitate de
malignitate de numai 5%, majoritatea chirurgilor
endocrinologi ar recomanda excizia din cauza
suspiciunii. Iodul radioactiv nu este adecvat
întrucât ar distruge ţesutul tiroidian normal şi ar
omite nodulul. Supresia cu levotiroxină pentru
a reduce TSH sub limitele normale este asociată
cu osteoporoză accelerată şi aritmii cardiace.
Supresia în vederea atingerii limitelor normale
poate fi o manevră de temporizare. Biopsia
incizională şi enuclearea sunt inadecvate, deoarece
niciuna nu va permite examinarea limitei dintre
nodul şi ţesutul tiroidian normal şi nu va permite
diagnosticul unei variante foliculare a unui
carcinom papilar tiroidian. Tiroidectomia totală
este inutil de agresivă. Pentru mai multe informaţii
legate de acest subiect, vezi secţiunea despre
Nodulul tiroidian.
2. Răspuns: D
Pacientul are Boală Graves. Tratamentul iniţial ar
trebui să vizeze medicaţia antitiroidiană pentru a
suprima producţia de tiroxină. Iodul radioactiv, ca
primă linie de tratament, este inadecvat, deoarece
75% dintre pacienţi au înregistrat o remisiune
susţinută după 3-6 luni de tratament cu medicaţie
antitiroidiană. Operaţia precoce este prea agresivă
atunci când sunt disponibile metode de tratament
non-intervenţionale. Propranololul poate fi utilizat
ca adjuvant al medicaţiei antitiroidiene, dar
utilizat singur nu favorizează supresia anticorpilor
anti receptor de tireotropină, responsabili pentru
boala Graves. Cele mai mari rate de remisie sunt
asociate cu eliminarea acestor anticorpi. supresia
tiroxinei va fi ineficientă deoarece pacientul are
deja niveluri ridicate de T4. Pentru mai multe
informaţii legate de acest subiect, vezi secţiunea
despre Tratament din subcapitolul Boala Graves"
3. Răspuns: C
Carcinomul papilar este cel mai frecvent cancer
tiroidian, reprezentând aproximativ 85% dintre
cazuri, cu evoluţia cel mai puţin agresivă. Carcinomul
folicular este al doilea cel mai frecvent, reprezentând
aproximativ 10% dintre cazuri, cu o evoluţie puţin
mai agresivă. Citologia prin puncţia aspirativă
cu ac fin singură nu poate face distincţia dintre
adenom folicular şi carcinom. Diagnosticul necesită
evaluarea histologică a unei probe chirurgicale.
Carcinomul tiroidian medular (CMT) este o tumoră
neuroendocrină a celulelor C ale glandei tiroide.
Pacienţii cu boală avansată se pot prezenta cu
hiperemie cutanată sau diaree secundară secreţiei
hormonale de către tumoră. Carcinomul medular
este singurul cancer tiroidian care exprimă în mod
fiabil un marker tumoral, calcitonina. Nivelurile de
tireoglobulină pot fi crescute în afecţiunile tiroidiene
benigne şi nu sunt crescute în mod specific în
carcinoamele foliculare sau papilare şi, prin urmare,
nu sunt utile ca marker tumoral. Carcinomul anaplazic
este cea rară, dar cea mai agresivă formă de cancer
tiroidian, cu un prognostic nefast. Pentru mai multe
informaţii legate de acest răspuns, vezi secţiunea
despre Carcinomul tiroidian.
4. Răspuns: C
Acest pacient are hiperparatiroidism terţiar
după un transplant renal. Ceea ce a fost un
hiperparatiroidism secundar consecutiv
insuficienţei renale a progresat la terţiar odată
ce cauza secundară a fost corectată printr-un
transplant renal. În prezent, pacientul are ţesut
paratiroidian autonom functional, care provoacă
hipercalcemie. Tratamentul ar trebui să se
concentreze pe intenţia curativă. Cinacalcetul este
eficient numai în hiperparatiroidismul secundar.
Hipercalcemia nu este suficient de severă pentru
a justifica reluarea dializei, dar suprasolicită
rinichiul transplantat, motiv pentru care nu este
recomandată urmărirea. Este indicată o intervenţie
chirurgicală, cu explorarea tuturor celor patru
glande, paratiroidectomia subtotală cu timectomie
fiind intervenţia de elecţie. Toate glandele
paratiroide sunt anormale, astfel încât chiar
dacă doar două sunt identificate prin imagistica
preoperatorie, restul trebuie identificate şi excizate,
cu excepţia unei porţiuni mici dintr-una. Pentru
mai multe informaţii legate de acest subiect, vezi
secţiunea despre Tablou clinic şi evaluare din
subcapitolul Hiperparatiroidismul secundar şi
terţiar:'
5. Răspuns: E
Această pacientă prezintă HPP sporadic precoce.
Deşi pacienta este asimptomatică, îndeplineşte
criteriile consensului the National lnstitutes of
Health pentru tratament chirurgical paratidoidian
la vârsta <50 ani. Preoperator s-a identificat o
glandă paratiroidă inferioară dreaptă anormală,
astfel încât pacienta este candidată pentru o
abordare ţintită a paratiroidectomiei, printr-o
explorare focală şi o monitorizare intraoperatorie
a PTH-ului. Explorarea tuturor celor patru glande
ar fi, de asemenea, adecvată dacă aceasta ar fi fost
o opţiune şi ar fi următorul pas în cazul în care
valoarea intraoperatorie a PTH-ului nu ar scădea aşa
cum era de aşteptat. Pentru mai multe informaţii
legate de acest răspuns, vezi secţiunea despre
Hiperparatiroidism primar.