LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 11 Herniile peretelui abdominal 127
În cele din unnă, este important de menţionat că termenul
de hernie presupune cel puţin un defect pa11ial al
peretelui abdominal. Dimpotrivă, diastazisul de muşchi
drepţi abdominali reprezintă o subţiere a liniei mediane
superioare abdominale fără a exista un defect parietal.
Acesta este cauzat de întinderea şi slăbirea liniei albe, ce
conduce la devierea laterală a muşchiului drept abdominal
(Figura 11-4). Diastazisul de muşchi drepţi abdominali se
prezintă ca o proeminenţă la manevra Valsalva şi poate fi
confundată cu hernia ventrală. În caz de diastazis adominal,
nu există defect parietal propriu, ci doar o slăbire a peretelui
abdominal, deci nu există risc de încarcerare sau strangulare
şi nu necesită intervenţie chirurgicală.
Consideraţii clinice
Obiectivul tratamentului în caz de hernie este acela de a
reduce la minim riscul de încarcerare sau strangulare şi
de a maximiza potenţialul unui rezultat favorabil. Tabloul
clinic, antecedentele personale chirurgicale, caracteristicile
herniei şi factorii ce ţin de pacient constituie variabile cu
importanţă semnificativă.
Tablou clinic
Din punct de vedere clinic, herniile pot fi de patru tipuri:
asimptomatice, simptomatice, subacute şi acute. Herniile
asimptomatice sunt de obicei descoperite întâmplător la
examinarea clinică generală, dar pot fi observate şi de către
pacient. Aşa cum se va detalia în următoarele paragrafe, nu
este necesară inte1ventia chirurgicală în cazul acestui tip
de hernie. În mod obişuit, herniile asimptomatice sunt, de
cele mai multe ori, reductibile, adică tot conţinutul herniei
se poate reintroduce în cavitatea peritoneală. Acestea se
pot reduce fie spontan, în decubit dorsal, fie se pot reduce
manual de către pacient sau personalul medical. Riscul de
complicaţii creşte atunci când se reduce o hernie printr-un
defect parietal de mici dimensiuni sau când conţinutul
herniei este de mari dimensiuni.
Herniile simptomatice se pot prezenta într-o varietate
de moduri, având atât simptome subacute, cât şi simptome
acute. Herniile reductibile pot fi, de asemenea, simptomatice.
Cel mai frecvent simptom întâlnit în afectarea subacută este
durerea, care poate fi resimţită local, la nivelul herniei sau
generalizat, sub formă de crampe abdominale. Durerea poate
fi continuă sau intern1itentă şi, de cele mai multe ori, este
exacerbată de efortul de ridicare sau de activitatea fizică
uzuală. Herniile simptomatice ar trebui să beneficieze de
intervenţie chirurgicală doar dacă rapo1tul risc/beneficiu
este favorabil. lnaintea deciziei de intervenţie chirurgicală,
trebuie stabilită cu certitudine originea durerii, întrucât
simptomele pot fi de altă cauză, iar herniorafia nu va
rezolva simptomatologia algică.
Încarcerarea herniei este definită ca o „blocare" a conţinutului,
astfel încât organele din sacul herniar nu mai pot fi
reduse în cavitatea peritoneală. Hernia încarcerată în sine,
în special cea nedureroasă, nu necesită intervenţie chirurgicală
de urgenţă. Cu toate acestea, hernia încarcerată poate
evolua către o posibilă strangulare, ce constă în ischemia
conţinutului herniar şi necesită o intervenţie chirurgicală
de urgenţă. Pentru a evita complicaţiile, herniile recent
încarcerate necesită intervenţie chirurgicală în 4-6 ore de
la prezentare. Se acceptă reducerea herniei sub sedare, de
către un medic experimentat, doar în cazul unui pacient
Componente
separate ale
muşchiului
drept abdominal
A
Figura 11-4. A. Aspect schematic de diastazis de muşchi drepţi
abdominali. B. Pacient cu diastazis de muşchi drepţi abdominali.
De reţinut expansiunea liniei mediane abdominale la manevra
de ridicare fmţată a pacientului. (A. Reprodus cu permisiunea
Trion JM, Lrion OL. Wo111e11's Hea/rh i11 Physical Therapy. Ist ed.
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. Copyright©
20 I O Lippincott Williams & Wilkins, A Wolters Kluwer business.)
stabil hemodinamic, fără modificări biologice care să indice
strangularea herniei, cum ar fi leucocitoza sau acidoza. După
reducerea herniei, pacientul trebuie internat şi monitorizat
în spital, deoarece conţinutul redus în cavitatea peritoneală
poate să fi fost strangulat. Organele reduse pot suferi leziuni
de infarctizare sau pot fi deja ischemiate, ceea ce impune
o intervenţie chirurgicală exploratorie (ex. laparotomie,
celiotomie). Herniile încarcerate acute care nu pot fi reduse
necesită adesea inervenţie chirurgicală de urgenţă. Hernia
cronic încarcerată fără dovadă de strangulare are indicaţie
de intervenţie chirurgicală în regim programat, în funcţie
de comorbidităţile pacientului.
Simptomatologia pacientului oferă infonnaţii esenţiale
care să indice necesitatea unei intervenţii în regim de urgenţă
absolută sau amânată. Greaţa şi vărsăturile incoercibile,
durerea severă, tahicardia, febra, peritonita localizată,