LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 18 Glanda mamară 285
Anamneză şi examen obiectiv
i
Formaţiune mamară palpabilă
i
i
Asimptomatic Simptomatic FNA sau biopsie cu ac gros
simplu sau complex
L
Reexaminare
în 2-3 luni
i
Aspirat
Masă reziduală?
I
Nu
2-6 luni monitorizare
Da
Bioosie
Neconcludentă
Benign
Acţiunea
depinde de
corelaţia clinică
i
Malign
i
Tratament
definitiv
Figura 18-5. Algoritmul pentru evaluarea
unei formaţiuni mamare palpabile. FNA,
aspiraţie cu ac fin.
Scurgerea mamelonară
Cea mai frecventă cauză de scurgere mamelonară este ectazia
ductală, o afecţiw1e non-neoplazică caracterizată prin
dilataţii multiple la nivelul duetelor din spaţiul subareolar.
Scurgerile mamelonare pot avea aspect limpede, lăptos sau
verde-maroniu. Secreţia evacuată ar trebui testată pentru
sângerare ocultă şi investigată suplimentar în cazul unui test
pozitiv. Scurgerile spontane, persistente dintr-un singur duct
şi scurgerile de tip sangvinolent sunt considerate patologice.
Incidenţa malignităţii este de 10-15% în cazul scurgerilor
unilaterale, sangvinolente. Papilomul intraductal este cea mai
f r ecventă cauză a unei scurgeri mamelonare sangvinolente
benigne. Un papilom intraductal este o proliferare locală a
celulelor epiteliale ductale care, de obicei, apare la femei
în a patra sau a cincea decadă a vieţii.
Scurgerea mamelonară este frecvent întâlnită la palparea
sistematică a complexului areolo-mamelonar. O ductografie
este o examinare dificilă din punct de vedere tehnic, care
rareori influenţează managementul chirurgical şi, în consecinţă,
poate fi omisă. Mamografia este importantă pentru
evaluarea riscului de malignitate şi ecografia cu sau fără
puncţie biopsie poate stabili diagnosticul. În absenţa semnelor
clinice sau imagistice de malignitate, excizia duetelor
printr-o incizie periareolară pennite stabilirea diagnosticului
histologic şi suprimă scurgerile mamelonare, totodată cu un
rezultat cosmetic acceptabil.
Sânul eritematos
Atunci când o femeie se prezintă cu semne celsiene la nivelul
sânului (căldură locală, edem şi eritem local) diagnosticul
diferenţial include un proces infecţios, precum mastita sau
abcesul mamar, versus o patologie malignă, precum un cancer
mamar inflamator (mastită carcinomatoasă). Este nevoie de
o evaluare medicală atentă care să includă un istoric detaliat,
o evaluare a factorilor de risc, a debutului şi evoluţiei în timp
a simptomelor. Mastita este cel mai frecvent asociată cu
alăptarea. În cazul pacientelor care nu alăptează, în special
fumătoare, abcesele retroareolare recurente pot fi însoţite de
Figura 18-6. Ecografia unui chist mamar simplu.
inflamaţie cronică şi formarea unor fistule între duetele mamare
şi tegument. Femeile aflate la menopauză au o probabilitatea
mai crescută de a dezvolta un cancer mamar. Pacienta poate
relata decelarea anterioară a unui nodul mamar asimptomatic
care a devenit evident prin apariţia eritemului, dar cancerul
mamar inflamator poate debuta şi cu tumefacţia difuză a
sânului, în absenţa unei mase tumorale decelabile la palpare.
Semnele clinice includ eritemul, dispus de-a lungul traiectelor
limfatice de la areolă spre axilă, edemul tegumentar cu
aspect de coajă de portocală (peau d'orange), limfadenopatii,
creştere în dimensiune şi greutate a sânilor şi o masă tumorală
posibil fluctuantă. Durerea nu este întâlnită de obicei în caz
de malignitate, în timp ce abcesele mamare sunt extrem de
sensibile la palpare. Mamelonul poate fi deformat atât în
cazul cancerelor, cât şi în cazul abceselor mamare retroareolare
recurente. Diagnosticul imagistic include mamografia
şi ecografia mamară. În cazul în care cele două investigaţii
nu evidenţiază mase tumorale, se poate efectua o examinare
I RM mamară. Puncţia aspirativă cu ac fin poate determina în
câteva minute prezenţa celulelor maligne la nivelul aspiratului
citologic, dar punca biopsie cu ac gros trebuie, de asemenea,