LAWRENCE_EDITABIL

288 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
cu margini circumferenţiale de ţestut microscopic normal.
Excizia tumorală mamară poate fi folosită în tratamentul
CDIS şi al carcinomului invaziv.
Mastectomia totală sau simplă presupune înlăturarea
întregului sân împreună cu fascia muşchiului pectoral mare.
Mastectomia radicală modificată este mastectomia totală cu
limfadenectomie axilară. Afectarea limfaticelor dermului,
tumorile difuze sau multiple, refuzul sau imposibilitatea
efectuării radioterapiei, precum şi probabilitatea unui rezultat
cosmetic inacceptabil, sunt indicaţii relative penim mastectomie.
Reconstrucţia mamară, utilizând implanturi mamare protetice
sau ţesut autolog, trebuie discutată cu toate pacientele
propuse pentru mastectomie; reconstrucţia se poate realiza
concomitent cu mastectomia sau se poate temporiza. Sânul
poate fi reconstruit utilizând o proteză cu soluţie salină sau
o proteză cu gel silicon sau se poate folosi propriul ţesut al
pacientei, recoltat de pe abdomen, muşchiul mare dorsal sau
ţesutul gluteal. Legea federală privind drepturile femeilor în
cazul sănătăţii şi cancerului solicită ca asigurările de sănătate
care decontează mastectomiile să deconteze şi câteva tipuri
de reconstrucţie mamară.
Evaluarea axilei este esenţială pentru stadializarea şi tratarea
cancerului mamar. De la apariţia rezultatelor p1imului studiu
pilot în anul 1993, biopsia ganglionară limfatică prin tehnica
ganglionului santinelă a devenit tratamentul standard în cazul
cancerului mamar incipient. În cazul unei axile clinic negative,
injectarea unui trasor radioactiv şi/sau a unui colorant albastrn
la nivelul sânului, pennite chirurgului să identifice primul nodul
limfatic care primeşte drenaj limfatic de la nivelul sânului. În
mod n01mal, doar o patte dintre nodulii limfatici vor capta
radiotrasorul injectat. Aceşti noduli limfatici pot fi identificaţi
şi exh·aşi prinh·-o incizie mult mai mică, cu o disecţie axilară
limitată şi cu un risc mai scăzut de lezare a nervilor axilaii
şi a drenajului limfatic al membrului superior. Stadializarea
limfatică regională se bazează pe analiza histopatologică a
ganglionului(lor) santinelă. Limfadenectomia axilară poate
să fie indicată în prezenţa unui ganglion santinelă pozitiv
sau în cazul unei axile clinic pozitive şi presupune excizia
nodulilor limfatici de la nivelul I (în cadrul ţesutului adipos
axilar, lateral de muşchiul pectoral mare), nivelul II (sub
muşchiul pectoral mare) şi uneori nivelul III (superomedial
de muşchiul pectoral mic). Cele mai recente studii clinice
indică faptul că, la pacienţi atent selecţionaţi, cu metastazare
limitată înh·-unul sau doi ganglioni santinelă, ar putea beneficia
de radioterapie în loc de limfadenctomie axilară. Utilizarea
chimioterapiei neoadjuvante a demonstrat, în anumite cazuti,
o conversie a nodulilor limfatici pozitivi în noduli limfatici
negativi, petrniţând biopsia ganglionară limfatică prin tehnica
ganglionului santinelă în locul limfadenectomiei axilare.
Radioterapia
După excizia tumorală mamară, radioterapia reduce rata
recidivei de la 30% la 10%. Sarcina şi antecedentele de
radioterapie la nivelul aceluiaşi câmp de iradiere sunt
contraindicaţii absolute ale acestei metode de h·atament.
Contraindicaţiile relative includ antecedentele de iradiere
la nivelul aceleiaşi zone generale, patologiile pulmonare
preexistente, cardiomiopatia, vasculita semnificativă, precum
şi imposibilitatea de a fi poziţionat pentru radioterapie.
Omiterea radioterapiei poate fi considerată dacă pacienta are
vârsta :::65 de ani, prezintă un singur cancer cu dimensiuni
mai mici de 2 cm complet excizat şi noduli limfatici negativi,
mai ales dacă tumora exprimă receptori hormonali. Studiile
au investigat cu succes lipsa beneficiului radioterapiei în cazul
CDIS cu risc scăzut (ex. grad scăzut, receptori estrogenici
(ER) pozitivi, margine de rezecţie chirurgicală largă).
Radioterapia externă a întregului sân durează doar câteva
minute şi sunt necesare cinci zile pe săptămână pentru o durată
de 4---6 săptămâni, de obicei cu o amplificare (,,boost") la nivelul
patului tumoral. Câmpurile tangenţiale (aplicarea h·atamentelor
din multiple unghiuri de-a lungul peretelui toracic anterior)
protejează organele subiacente precum inima şi plămânii.
Iradierea parţială a sânului, în care zona de excizie a
tumorii este iradiată intens cu fascicule externe sau cu
iradiere internă prin sisteme tip „balon" sau prin seminţe
radioactive, este mai scuttă şi are rezultate cosmetice superioare.
Studiile sunt încă în derulare, iar iradierea întregului
sân este actualmente tratamentul standard.
Tratamentele sistemice
Dezvoltarea unei game tot mai eficiente de tratamente sistemice
adjuvante este considerată a fi responsabilă în mare
patte pentru recenta îmbunătăţire graduală a supravieţuirii în
cancerul mamar. Aceasta rămâne o arie a inovaţiilor rapide
şi a schimbărilor frecvente.
Tratamentul hormonal
Tratamentul honnonal este, în general, folosit după ce chirurgia,
chimioterapia şi iradierea au fost efectuate, deşi în anumite
situaţii poate fi folosit ca terapie unică. Modulatorii selectivi ai
receptorilor estrogenului, în special Tamoxifenul, se compottă
ca un antagonist al receptorilor de esh·ogen în ţesutul mamar şi
ca agonist la nivelul oaselor. Este folosit pentru a h-ata tumorile
cu receptori estrogenici pozitivi (ER+), reducând incidenţa
cancerului mamar contraletaral cu aproximativ 40%, precum
şi recidiva. De asemena, Tamoxifenul este folosit şi pentru
profilaxie, în cazul femeilor cu risc crescut penhu dezvoltarea
cancerului mamar. Inhibitorii de aromatază (IA), precum
letrozolul, anash·ozolul şi exemestane, sunt folosiţi în mod
frecvent ca o alternativă sau suplimentar Tamoxifenului. Ca şi
clasă de medicamente, IA a demonstrat o scădere a nivelelor
estrogenului circulant cu aproximativ 90% în rândul femeilor
aflate la menopauză, şi ai· putea fi superiori Tamoxifenului în
prelungirea supravieţuirii libere de boală. Multiple scheme
de tratament sunt folosite în practica curentă, precum şi în
studii. Dw·ata tratamentului cu Tamoxifen sau IA este de
aproximativ 5-1 O ani.
Chimioterapia
Chimioterapia este indicată în cazul unui cancer mamar invaziv
cu noduli limfatici pozitivi sau tumori cu cel mai mare
diametru> l cm. Tot mai frecvent, testările moleculare pentrn
multiple gene care pot evalua riscul de recidivă şi răspunsul
la tratament al pacientelor cu cancer mamar sunt utilizate
penhu a selecta pacientele cu cancer mamar incipient, ER+
şi ganglioni limfatici negativi care vor beneficia sau nu de
chimioterapie. Schema terapeutică cel mai frecvent folosită
include o anh·aciclină, un taxan şi, posibil, un agent alchilant.
Alte chimioterapice noi sunt în studiu. Chimioterapia poate să
fie folosită ca h·atament de primă intenţie (numit „neoadjuvant"
ahmci când este administrată înaintea intervenţiei chirurgicale)
pentru a reduce volumul hnnoral şi afectarea axilară, facilitând
astfel intervenţia chirurgicală, în mod special pentru cazurile
în care conservarea sânului este dorită.