LAWRENCE_EDITABIL

248 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
cu simptomatologie abdominală va fi supus unei evaluări
CT. CT-ul poate evidenţia îngroşarea peretelui colecistului
şi ştergerea spaţiului pericolecistic (Figura I 6-4), dar
această metodă imagistică poate, uneori, să omită cazurile
de inflamaţie uşoară a colecistului şi, de asemenea, să nu
vizualizeze calculii de mici dimensiuni.
Scintigrafia HIDA este rar utilizată pentru a stabili
diagnosticul de colecistită acută, dar poate fi utilă în confirmarea
diagnosticului în cazurile cu suspiciune clinică
ridicată susţinută de dovezi ecografice. Nevizualizarea
vezicii biliare după 4 ore de la introducerea trasorului indică
obstrucţia canalului cistic şi este interpretată ca pozitivă
penttu colecistita acută. Totuşi, la anumiţi pacienţi (ex. cei
care primesc nutriţie parenterală, cei care au avut un regim
alimentar deficitar o perioadă lungă de timp sau care consumă
narcotice, precum morfina, care pot provoca spasm al
sfincterul Oddi), vezicula biliară poate fi nevizualizabilă la
scintigrafia HIDA, cu obţinerea unui rezultat fals-pozitiv.
Tratamentul iniţial al colecistitei acute include oprirea
aportului alimentar oral, administrarea intravenoasă de
lichide şi terapie antibiotică. Bacteriile asociate în mod
frecvent cu colecistita acută suntEscherichia coli, Klebsiella
pneumoniae şi Streptococcusft,ecalis. Astfel, majoritatea
cazurilor pot fi acoperite cu antibiotice care se adresează
bacteriilor Gram-negative aerobe şi enterococului. Analgezicele
parenterale pot fi administrate în mod prudent după
confirmarea diagnosticului şi stabilirea planului terapeutic.
Sonda nazogastrică este rareori necesară, dar este recomandată
în caz de vărsături.
În majoritatea cazurilor, cel mai mare beneficiu este
adus de colecistectomia efectuată precoce, la câteva zile de
la prezentare. Odată ce pacientul a fost hidratat şi a primit
tratament cu antibiotice, este indicată inte1venţia chirurgicală.
Această abordare previne apariţia complicaţiilor de
tipul gangrenei, perforaţiei şi sepsisului şi face procedura
chirurgicală mai uşor de practicat decât dacă ar fi efectuată
mai târziu în cursul bolii, când reacţia inflamatorie este
mai severă. Cu toate acestea, procedura ar trebui întârziată
în cazul în care tTebuie gestionate alte probleme medicale
majore sau ar trebui efectuată mai devreme dacă se suspectează
prezenţa perforaţiei sau abcesului. Colecistectomia
poate fi efectuată laparoscopie, dar abordul clasic se poate
impune din cauza sângerării sau a dificultăţilor de stabilire
a reperelor anatomice. Asemenea tuturor operaţiilor de urgenţă,
inte1venţiile chirurgicale pentru colecistita acută sunt
asociate cu o m01talitate şi morbiditate uşor mai ridicate în
comparaţie cu cele ale colecistectomiei elective, adesea ca
Uimare a bolilor cardiovasculare, pulmonare sau metabolice.
La pacienţii cu colecistită acută care sunt într-o stare
prea gravă pentru a putea tolera o colecistectomie se poate
impune o colecistostomie. Această procedură implică
plasarea percutană sub ghidaj ecografic a unui tub de dren
prin ficat în vezica biliară. Aceasta permite decomprimarea
veziculei biliare prin evacuarea conţinutului acesteia. Este
o abordare eficientă pentru pacienţii care nu se pretează
pentru tratamentul chirurgical.
Colecistita acută gangrenoasă este asociată cu o rată de
morbiditate de 15-25% şi o rată a mortalităţii de 20-25%.
De obicei, pacienţii cu această afecţiune sunt mai în vârstă
şi au comorbidităţi mai grave decât pacienţii cu colecistită
acută simplă. Adesea, aceşti pacienţi se vor prezenta cu
afectare sistemică mai severă cu hiperleucocitoză impottantă.
Tratamentul include stabilizarea stării generale, administrarea
de antibiotice cu spectru larg şi efectuarea colecistostomiei
de urgenţă sau a colecistectomiei, în funcţie de capacitatea
pacientului de a tolera inte1venţia chirurgicală.
Colecistita acută emfizematoasă este rezultatul prezenţei
bacteriilor care produc gaze şi este asociată cu un risc mai
mare d gangrenă şi perforaţie în comparaţie cu celelalte
fom,e. In general, aceasta afectează persoanele vârsmice,
iar 20-50% dintre pacienţi asociază diabet zaharat. Semnele
clasice decelabile pe radiografiile abdominale simple includ
prezenţa aerului în interiorul peretelui colecistic, în lumenul
veziculei biliare sau în ţesuturile pericolecistice sau a unui
nivel hidro-aeric în interiorul lumenului colecistic. Se poate
obse,va şi prezenţa aerului în duetele biliare. Pacienţii cu
colecistita acută emfizematoasă trebuie să primească tratament
antibiotic cu spectru larg, cu acoperire pentru bacterii
anaerobe. În plus, la aceştia trebuie efectuată colecistectomia
de urgenţă.
Deşi majoritatea pacienţilor cu colecistită acută au calculi
în vezicula biliară, colecistita acută poate apărea şi fără calculi.
Colecistita acută alitiazică poate complica evoluţia unui pacient
care este tratat pentru alte afecţiuni într-o unitate medicală sau
chirurgicală. Un număr mare dintre aceşti pacienţi primesc
nutriţie parenterală totală şi supott ventilator mecanic şi sunt
imunosupresaţi. Stabilirea diagnosticului de colecistită acută
alitiazică poate avea o dificultate semnificativă. Caracteristicile
clinice sunt similare celor din colecistita acută litiazică; cu toate
acestea, pacientul deseo1i nu poate oferi un istoric coerent, iar
bolile asociate alcătuiesc un tablou clinic complex care este mai
puţin revelator şi mai dificil de interpretat. Ultrasonografia sau
tomografia sunt utile în stabilirea diagnosticului. Ecografic,
se pot decela distensia veziculei biliare, o veziculă biliară
cu perete ingroşat, lichid pericolecistic şi semnul Murphy.
Evaluarea HIDA poate facilita stabilirea diagnosticului, dar
deseori oferă rezultate fals-pozitive şi are o specificitate de
doar 38% în astfel de cazuri. După stabilirea diagnosticului,
tratamentul este similar cu cel al pacienţilor cu colecistită
acută litiazică.
Colecistita cronică
Colecistita cronică este cea mai frecventă fo1111ă de litiază
colecistică simptomatică. Aceasta este rezultatul unor episoade
minore, repetate de obstrucţie a canalului cistic, cu inflamaţia
şi fibroza consecutivă a peretelui vezicii biliare. Clinic, colica
biliară este cel mai frecvent simptom asociat colecistitei
cronice litiazice. Durerea este colicativă şi localizată în HD
şi epigastru. Durerea variază în intensitate de la uşoară, până
la moderată sau chiar severă, debutează, de obicei, la câteva
ore după masă şi durează de la 30 de minute până la câteva
ore. Greaţa şi vărsăturile pot însoţi durerea. Întrucât afecţiunea
nu este asociată cu infecţie acută, febra şi frisoanele sunt
absente. Alte simptome asociate includ intoleranţa la alimente
grase, flatulenţă, eructaţii şi indigestie. Aceste simptome sunt
cuprinse sub te1menul colectiv de dispepsie. Cu toate acestea,
simptomele dispepsiei sunt nespecifice şi pot fi secundare altor
boli. Examinarea clinică poate evidenţia sensibilitate uşoară
în HD, mai ales în timpul colicilor, dar cu absenţa semnelor
de iritaţie peritoneală. Intre episoadele de colică biliară, examenul
fizic al abdomenului nu prezintă modificăti specifice.
Icterul nu este produs prin obstt1.1cţia canalului cistic şi, dacă
există alte etiologii precum litiaza de CBP, ar trebui excluse.
Diagnosticul diferenţial include, printre altele, ulcerul peptic,