LAWRENCE_EDITABIL

594 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 28-2. Indicaţii pentru fixarea internă a
unei fracturi
Eşecul metodelor non-operatorii de reducere
Reducerea anatomică a fracturilor intra-articulare
Fracturi la care nu se poate aplica tracţiune sau
imobilizare gipsată (ex. fracturi ale colului femural, fracturi
interotrohanteriene la vârstnici)
Fracturi pe os patologic
Fracturi multiple pe aceeaşi extremitate sau în cazul aceluiaşi
pacient
Fracturi la paraplegici (pentru a favoriza îngrijirea acestora)
Figura 28-14. Fractură deschisă de tibie, cu cominuţie importantă,
tratată cu un fixator extern. Această formă de fixare imobilizează
fractura, dar permite accesul la leziune pentru observare şi îngrijire.
(Din Lawrence PF. Essenlials of Surgical Special/ies. Ediţia a 3-a,
Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
TABELUL 28-3. Indicaţii pentru fixarea externă a
unei fracturi
Fracturi deschise, instabile (pentru a permite accesul şi
îngrijirea leziunii şi pentru a evita utilizarea dispozitivelor de
fixare internă în cazul plăgilor contaminate)
Fracturi infectate
Fracturi pelvine instabile
Fracturi cominutive severe sau instabile la care nu se poate
practica fixarea internă
Fracturi care presupun pierdere osoasă în care lungimea
osului trebuie menţinută până la aplicarea unei grefe osoase
Complicaţii în procesul de vindecare al fracturii
Complicaţii locale
Complicaţiile locale în procesul de vindecare al fractwii
includ infecţia, întârzierea în consolidare, pseudartroza,
calusul vicios, necroza avasculară, iar la copii, tulburările de
creştere. Fracturile deschise, fie din cauza mecanismului de
producere, fie pe cale chimrgicală, au o incidenţă mai mare a
infecţiei decât fracturi le închise. Întârzierea în consolidare se
consideră atunci când perioada de vindecare a fracturii este
mai lungă decât cea fiziologică. Pseudartroza este caracterizată
de o vindecare incompletă a fracturii. Decalajul dintre
fragmentele de fractură este completat de un ţesut fibros sau
dacă este supus mobilizării excesive, se fonnează o membrană
sinovială ce cantine lichid articular, numită pseuda1troză
(,,articulaţie falsă'\ Întârzierea în consolidare şi pseudartroza
sunt cauzate de fracturi prin separare, interpoziţie de ţesut
moale, mişcă1i excesive în focarul de fractură, vascularizaţia
indacevată a segmentelor de fractură sau de infecţie. Calusul
vicios presupune vindecarea unei fracturi printr-o diformitate
inestetică însotită de alterare functională. Calusul vicios produce
scwtarea, angularea sau rotaţia' fragmentelor de fractură. În
această situaţie este indicată osteotomia de corecţie pentru a
restabili alinierea şi funcţia osoasă.
Necroza a vasculară apare atunci când vascula1izaţia osului
este afectată de un traumatism (vezi secunea Necroza osoasă).
Oasele care sunt acoperite pe o suprafaţă mare de cmtilaj mticular
şi cm·e au un înveliş muscular slab reprezentat sunt vulnerabile
la osteonecroză (ex. capul femural, osul scafoid sau talusul).
Tulburările de creştere reprezintă o complicaţie a f r acturilor
întâlnită la copii. Placa epifizară este fonnată din cartilaj şi asigură
creşterea în lw1gime a osului. Întrucât cartilajul este mai slab
decât osul, cmtilajele de creştere sunt des implicate în fracturi le
pediatrice. Fractu1ile la copii pot afecta cartilajul de creştere, în
special prin mecanism compresiv sau de fo1fecare. Atunci când
întreg ca1tilajul este afectat, creşterea se opreşte, im· membiul
afectat va fi mai scwt decât cel indemn la sfârşitul pe1ioadei
de creştere. Dacă însă nwnai o pmte din ca1tilajul de creştere
este afectată, atunci osul va creşte asimetJic cu o difomutate
angulară. O leziune a cartilajului de creştere poate fi decelată
doar pe radiografii se1iate. Majotitatea problemelor cartilajului
de creştere sunt indentificate pe radiografii efectuate la l an de
la leziune, o dată pe care pă1inţii tJ·ebuie să o noteze în vederea
prezentării la contJ·olul radiologic. Scwtarea membiului inferior
<I cm este bine tolerată; scurtarea de 1-2 cm se rezolvă cu
pantofi cu talpă groasă. O scurtare >2 cm se corectează prin
fuziunea plăcii de creştere contJ·alaterale, procedură numită
epifiziodeză. Momentul efect:uălii intervenei chirurgicale este
calculat cu ajutoiul tabelelor de creştere. Diformitatea angulară
apăiută în wma unei afectăli pat1iale a cartilajului este tratată
prin intervenţie chirurgicală cu rezultate foa1te bune dacă este
efectuată precoce.
Artroza post-traumatică este o complicaţie apărută în
cazul fracturilor inh·a-articulare cu deplasare. Cartilajul
articular nu este vascularizat şi este dependent de nutJiţia
asigurată de lichidul sinovial. Atunci când este lezat ca1tilajul,
acesta are un minim potenţial de vindecare. Dacă fracturile
intra-articulare nu sunt anatonuc reduse, neregularitatea
suprafeţei cauzează rapid modificări artrozice.
Artroza apare indirect în unna unei difonnita angulare
severe. Forţele de încărcare se concentJ·ează în partea articulară
şi determină creşterea stresului şi uzura a1ticulară. in ft111cţie
de magnitudinea leziunii, artroza post-tJ·aumatică apare rapid
sau lent, într-o decadă sau mai mult. De exemplu, pacienţii
cu luxaţii post-traumatice ale şoldului, de regulă dezvoltă
coxartroză I 0-20 de ani mai târziu.
Complicaţii sistemice
Complicaţiile sistemice apar rar în urma fracturii şi, în
general, sunt rezultatul tJ·aumatismului şi nu al fracturii în
sine. Aceste complicaţii includ şocul, sepsisul, tetanosul (în
fracturi le deschise), gangrena gazoasă, tromboza venoasă