LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 26 Bolile sistemului vascular S 19
acestei complicaţii, elementele de semiologie chirurgicală
şi experienţa chirurgului operator condiţionează alegerea
tipului de abord terapeutic 1n general, tratamentul implică
refacerea duodenului, îndepărtarea graftului şi bypass extraanatomic
sau, în cazuri selectate, reconstrucţia simplă
a duodenului şi înlocuirea in situ a graftului aortic cu o
grefă non-protetică, de tipul aortei criogenate.
Endoragia ( endoleak) reprezintă o complicaţie asociată
refacerii endovasculare a anev r ismelor aortice şi iliace. Endoleakul
defineşte extravazarea sanguină în sacul anevrismal. Se
descriu patru tipuri de endoleakuri, de la I la IV. Endoleakul
de tip I reprezintă extravazarea la nivelul inserţiilor proximală
sau distală şi se asociază cu o rată crescută de expansiune
şi ruptură; se reface prin plasarea unui endograft adiţional
tip stent sau înlocuirea grefei endovasculare prin chirurgie
deschisă. Endoleakul de tip II se caracterizează printr-un
flux sanguin persistent în şi din sacul anevrismal, care are
originea în arterele lombare sau mezenterice inferioare. În
general, endoleakul de tip II nu beneficiază de tratament, cu
excepţia cazurilor în care se identifică expansiunea sacului
anevrismal sau devine simptomatic. Endoleakul de tip III apare
în urma deconectării modulelor componente ale endograftului
de tip stent sau a di lacerării parietale a acestuia, situae în
care se impune repararea defectului. Endoleakul de tip IV
se datorează difuzării sângelui şi serului prin endograft şi,
în general, se remite prin oprirea anticoagulării la sfărşitul
intervenţiei chirurgicale.
Figura 26-9. Exemplu de grefă stent endovasculară aortică.
Corpul principal al endograftului se implantează în aortă
caudal de arterele renale, iar ramificaţiile, iniţial invaginate,
se extind în arterele iliace. Braţele endograftului au diametre
variabile, adaptate dimensiunilor arterelor iliace. (Reprodus
cu permisiune din Porrett PM, Atluri P, Karakousis GC, et al.
The Surgica/ Revie111: An lnlegra/ed Basic and Clinica/ Science
S111dy Guide. 4th ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer; 2016.)
Tratamentul constă în îndepărtarea graftului şi bypass
extraanatomic în ţesut indemn pentru restabilirea perfuziei
pelvine şi în membrele inferioare. Alte opţiuni terapeutice
includ antibioterapie sistemică, înlocuirea in situ a graftului
sau protezare autogenă.
Fistula aorto-enterică constituie o altă complicaţie
tardivă a AAA graftat care se asociază f r ecvent cu hemoragie
gastro-intestinală (G I) instalată subit (,,heraldică"),
iniţial limitată cantitativ. Examinările CT sau evaluarea
scintigrafică a hemoragiei sunt, de obicei, neconcludente.
Procedeul diagnostic indicat este evaluarea directă prin
endoscopie superioară, utilizând un colonoscop introdus
pe cale orală. Întrucât comunicarea apare, de obicei, între
a treia porţiune a duodenului şi anastomoza proximală a
aortei graftate, este importantă vizualizarea întregului lumen
duodenal. Rezultatele endoscopiei sunt variabile, de la
prezenţa de regiuni edematoase neregulate în segmentul lJI
duodenal, la vizualizarea graftului aortic printr-o eroziune
parietală duodenală.
Intervenţia chirurgicală promptă constituie procedeul
terapeutic de elecţie. Datorită controverselor existente în
literatura de specialitate cardiovasculară privind etiologia
Anevrisme periferice
Anevrismele de arteră poplitee determină, clasic, embolii
distale sau tromboze. Astfel de embolii distale pot produce
„sindromul halucelui albastru", în care un tromb mural
embolizează în vasele digitale ale piciorului, cu tromboză
localizată şi gangrenă. Tromboza completă a anevrismului
de a11eră poplitee are prognostic nefavorabil şi o rată de
amputaţie de 50%. Rata crescută de morbiditate se datorează
posibilei evoluţii spre trombozare a anevrismelor de
arteră poplitee după diseminare emboliformă multiplă în
membrele pelvine, cu tromboza vaselor distale. Această
evoluţie fiziopatologică a determinat utilizarea iniţială a
angiografiei şi a terapiei trombolitice pentru dezobstrucţia
vaselor distale, anterior reconstrucţiei arteriale. Repararea
anevrismelor de ai1eră poplitee se indică în cazul în care
au diametru >2 cm, prezintă tromboză intraanevrismală,
embolizare distală sau compresie a structurilor adiacente
cu tromboză venoasă profundă sau nevralgii. Angiografia
preoperatorie (angiografie CT [CTA] sau arteriografia
prin rezonanţă magnetică [RMA]) este esenţială pentru
pregătirea reconstrucţiei şi/sau aplicării terapiei trombolitice
în vederea recanalizării vaselor distale trombozate.
Refacerea anevrismelor de arteră poplitee se realizează
prin intervenţie chirurgicală deschisă sau prin implantarea
unui graft stent acoperit. Grefa chirurgicală preferată este
reprezentată de vena safenă datorită patenţei superioare în
cazul revascularizărilor infrapopliteale (BKA, below-the
knee). Anevrismele de arteră poplitee pot fi tratate prin
implantarea unui graft-stent acoperit la pacienţii cu risc
crescut sau în cazurile în care anevrismul interesează doar
segmentul popliteal proxima!. Abordul minim invaziv are
rezultate tehnice iniţiale excelente, dar pe termen lung
ratele de patenţă nu sunt comparabile cu cele asociate
chirurgiei deschise.