LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 705
marea majoritate a fluxului. La nivelul măduvei cervicale,
AV bilaterale reprezintă sursa cea mai impo1tantă a arterei
spinale anterioare, la nivel intradural şi înainte de originea
ACPI. La nivelul măduvei inferioare, a1tera radiculară
dominantă este denumită „artera lui Adamkiewicz". De
regulă, aceasta îşi are originea în a1tera aottă, pe partea
stângă, între T9 şi T 12 în 75% dintre cazuri, şi între T9 şi
L2 în 85% dintre cazuri. Această arteră poate fi lezată în
cursul operaţiilor pentru anevrisme de aortă, consecinţa
fiind infarctul medular anterior. Zona vasculară „de graniţă"
dintre aferenţele majore ale arterei spinale anterioare (unde
măduva este susceptibilă la ischemie în caz de flux redus)
este situată de obicei la nivel T4-T5.
Evaluarea clinică
Evaluarea neurologică a măduvei spinării include examinarea
tracturilor lungi şi a segmentelor spinale. Evaluarea
tracturilor lungi include: ( 1) tracturile piramidale cu notarea
oricărei afectări a neuronului motor central (tonus muscular
crescut, spasticitate, hipereflectivitate, precum şi reflexele
patologice - semnul Babinski sau Hoffman); (2) examinarea
la nivelul membrelor superioare şi inferioare a căilor
lemniscale (vibraţie - 128 Hz cu un diapazon, sensibilitate
mioaitrokinetică - poziţia corpului); (3) examinarea căilor
spinotalamice la nivelul membrelor superioare şi inferioare
(sensibilitatea dureroasă); (4) evaluarea funcţiei vegetative
(prezenţa/absenţa priapismului, evaluarea sfincterelor
urinar şi anal, precum şi a funcţiei sexuale). Examinarea
segmentelor medulare include fo11a grupelor musculare,
sensibilitatea dermatoamelor şi reflexele osteotendinoase
corespunzătoare unei rădăcini spinale.
Plexurile brahial şi lombar formează nervii periferici cu
origine în multiple rădăcini spinale, astfel încât unii muşchi
şi unele reflexe pot prezenta suprapuneri în originea impulsului
nervos. Pentru examinarea segmentelor, se aplică o
serie de reguli referitoare la inervaţia asigurată de rădăcinile
nervoase. Muşchiul romboid este inervat doar de rădăcina
C5, aceasta fiind şi rădăcina majoră pentru deltoid. Ea este,
de asemenea, rădăcina dominantă pentru reflexul bicipital şi
inervează pielea de pe suprafaţa supero-extemă a umărului.
Rădăcina C6 este ramul major atât pentru muşchiul brahioradial,
cât şi pentru reflexul acestuia, iar senzitiv inervează
primele două degete. Rădăcina C7 este dominantă pentru
muşchiul triceps şi reflexul omonim, iar senzitiv inervează
degetul mijlociu. Rădăcina C8 este dominantă pentru muşchii
intrinseci ai mâinii (mişcarea de apucare şi abducţia
degetelor). Aceasta au are un reflex particular şi inervează
senzitiv degetul al cincilea. Rădăcina L4 este dominantă
pentru muşchiul tibial anterior ( dorsiflexia gleznei). Aceasta
este dominantă, de asemenea, pentru reflexul rotulian, iar
teritoriul senzitiv este reprezentat de po11iunea medială a
gambei până la nivelul maleolei interne. Rădăcina L5 este
dominantă pentru muşchiul lung extensor al halucelui ( dorsiflexia
halucelui), nu are un reflex pa1ticular şi inervează
senzitiv faţa dorsală a piciorului (testare în primul spaţiu
intertarsian). Rădăcina S I este dominantă pentru complexul
muscular gastrocnemius-solear (flexia plantară a piciorului).
Aceasta este dominantă pentru reflexul Ahilian şi inervează
senzitiv planta şi marginea laterală a piciorului (de testat pe
marginea laterală a degetului al cincilea).
Un impo1tant corolar al examinării clinice este faptul că,
exceptând C5, toate rădăcinile C6-C8 inervează senzitiv
de la nivelul cotului până la nivelul degetelor. De aceea, cu
excepţia C5, durerea la nivelul braţului nu este denumită
durere radiculară doar dacă se extinde distal până la nivelul
degetelor. În aceeaşi manieră, rădăcinile L4-Sl inervează
senzitiv pielea inferior de genunchi, spre gambă şi degete.
Aşadar, la nivelul membrului inferior, durerea este radiculară
doar dacă se extinde distal de genunchi, spre gambă sau
picior. Testul Lasegue nu este considerat pozitiv pentru
compresiune L4-Sl decât în cazul în care durerea produsă
iradiază sub nivelul genunchiului.
Sindromul medular anterior
Acest sindrom duce la afectarea tracturilor spinotalamice
şi piramidale, în timp ce cordoanele posterioare (căile
lemniscale) sunt indemne. Clinic, apar o afectare de neuron
motor central, precum şi o afectare a sensibilităţii dureroase
sub nivelul leziunii, cu păstrarea sensibilităţii vibratorii şi
mioartrokinetice. Nivelul afectat se constată prin examinarea
dermatomului, a miotomului şi a reflexelor osteotendinoase
corespunzătoare. Severitatea compresiei şi/sau profunzimea
leziunii sunt indicate prin prezenţa sau absenţa afectării
funcţiilor vegetative sub nivelul leziunii. Patologia care duce
la diferitele variante ale acestui sindrom este reprezentată
de: ocluzia a1terei spinale anterioare cu infarct medular,
hernie de disc centrală, mielopatie spondilotică anterioară,
compresie prin meningiom ventral, compresie medulară
anterioară prin turnară de corp ve1tebral sau fractură cominutivă
cu fragment compresiv.
Sindromul medular posterior
Acest sindrom duce la afectarea cordoanelor posterioare şi
a tracturilor piramidale, în timp ce căile spinotalamice sunt
intacte. Clinic, apare o afectare de neuron motor central asociată
cu pierderea sau cu diminuarea sensibilităţii vibratorii şi
mioa1trokinetice sub nivelul lezional. Sensibilitatea dureroasă
este intactă. Nivelul afectat se constată prin examinarea
dermatomului, a miotomului şi a reflexelor osteotendinoase
corespunzătoare. Severitatea compresiei şi/sau profunzimea
leziunii sunt indicate de prezenţa sau absenţa afectării funcţiilor
vegetative sub nivelul leziunii. Patologia care duce la
diferitele variante ale acestui sindrom este reprezentată de:
mielopatie spondilotică posterioară, abces sau hematom
epidural posterior, compresie prin meningiom posterior sau
metastază prin plexul venelor epidurale Batson ( de exemplu,
limfom) sau fractură compresivă de lamă vertebrală.
Sindromul medular lateral
Cunoscut şi sub numele de Sindrom Brown-Sequard, acest
sindrom constă în afectarea unilaterală a căilor spinotalamice,
a cordoanelor posterioare, precum şi a tractului piramidal
ipsilateral. Clinic, apare o afectare ipsilaterală de neuron
motor central asociată cu pierderea sau cu diminuarea sensibilităţii
vibratorii şi rnioa1trokinetice sub nivelul lezional
ipsilateral şi cu pierderea sensibilităţii tactile contralaterale sub
nivelul lezional. Nivelul afectat se constată prin examinarea
dermatomului, a miotomului şi a reflexelor osteotendinoase
corespunzătoare. Examinarea atentă a sensibilităţii dureroase
cu acul pennite identificarea unei regiuni hipoestizice la nivelul
afectării medulare segmentare. Severitatea compresiei
şi/sau profunzimea leziunii sunt indicate prin prezenţa sau
absenţa afectării funcţiilor vegetative sub nivelul leziunii.
Patologia care duce la diferite variante ale acestui sindrom