LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 28 Chirurgie ortopedică: bolile sistemului musculoscheletal 617
ce infecţia se remite. Complicaţiile tardive ale osteomielitei
hematogene includ: dezvoltarea osteomielitei cronice persistente
sau recurente, fracturi patologice, ntlburări de creştere
prin afectarea plăcilor de creştere epifizare.
Osteomielita la adult apare de obicei după o fractură
deschisă sau ca o complicaţie a intervenţiei chirurgicale.
Îngrijirea adecvată a f r acturilor deschise prin debridare
agresivă şi repetată a ţesuntlui devitalizat, lavaj abundent,
antibioprofilaxie adecvată, stabilizarea fracturii şi închiderea
tardivă a plăgii au ca scop scăderea incidenţei infecţiilor
posttraumatice. Un mediu operator curat (camera, circulaţia
aerului, personalul), manevrarea netraumatică a ţesun1rilor,
hemostaza adecvată şi antibioterapia profilactică -în
special în chirurgia implann1lui -sunt metode chirurgicale
care previn infecţia postoperatorie. Tratamentul eficient al
unui implant infectat reprezintă îndepărtarea chirurgicală
a implann1lui, debridarea şi antibioterapia parenterală. S.
aureus rămâne principala cauză a infecţiei osoase la adulţi.
Unele infecţii pot fi produse de unele organisme mai puţin
virulente, cum ar fi Staphylococcus epidermidis. Etiologia
infecţiilor piciorului diabetic tinde să fie una mixtă, dată
atât de bacterii aerobe cât şi anaerobe.
Osteomielita cronică
Eradicarea incompletă a unei infecţii osoase anterioare
are ca rezultat osteomielita cronică. Bacteriile izolate impotriva
leucocitelor şi antibioticelor printr-un perete osos
avascular (sechestru osos), rămân latente la acel nivel. După
mulţi ani de la infecţia iniţială, bacteriile se pot multiplica
brusc, cu formarea unui traiect de drenja, sau pot provoca
recurenţă acută a osteomielitei. Sechestrul osos infectat
trebuie debridat chirurgical (drenaj osos). Este posibil să
fie necesară acoperirea cu ţesuturi moi pentru a îmbunătăţi
irigarea locală cu sânge şi transportul antibioticelor. Grefa
osoasă sau transporn1l osos (osteogeneza prin distragere) pot
fi necesare dacă au fost rezecate zone mari de os infectat.
ARTRITA SEPTICĂ
Morfopatologie
În momentul în care bacteria invadează o articulaţie sinovială,
procesul inflamator poate produce o distrucţie rapidă,
severă, a cartilajului articular. La copii, artrita septică apare
ca o complicaţie a osteomielitei hematogene. Articulaţiile
cele mai frecvent implicate, sunt cele în care metafiza este
înglobată în capsula articulară: şold, cot şi umăr. Metafiza
fiind închisă în capsula articulară, procesul infecţios osteomielitic
iniţial traversează cortexul cu implicarea articulaţiei
în procesul septic (Figura 28-44). Astfel, la copii,
organismul care produce artrita septică este acelaşi cu cel
implicat în osteomielită. Staphylococcus predomină la toate
grupele de vârstă. Organismele Gram-negative afectează
copiii mai mici de 3 ani. La adulţi infecţiile articulare se
produc prin diseminare hematogenă, plăgi penetrante şi,
mai rar, ca manifestare a gonoreei diseminate.
Evaluare
Dacă nou-născutul este letargic, cu o stare generală profund
alterată, diagnosticul de aitrită septică poate fi dificil de
stabilit. Constatarea majoră la examenul fizic este mişcarea
Ilion
-- Cartilaj de
creştere
acetabular
Figura 28-44. La copii artrita septică apare ca o complicaţie
a osteomielitei hematogene. Articulaţiile implicate sunt acelea
în care metafiza este înglobată în capsula articulară, cum ar fi
şoldul. Când procesul infecţios osteomielitic depăşeşte co11icala
metafizei, apare infectarea spaţiului articular. X, focar de infecţie,
săgeată, direcţia de propagare a infecţiei. (Modificată cu pennisiune
după Salter RB. Textbook of Disorders and lnjuries of the
Musculoskeletal System. Edi181ia a 3-a, Baltimore, MD: Lippincott
Williams & Wilkins; 1999.)
aiticulară limitată şi dureroasă. Articulaţia este de obicei
dureroasă la palpare. Radiografiile precoce şi numărul
globulelor albe periferice sunt nespecifice. Deoarece întârzierea
tratamenntlui are consecinţe grave, suspiciunea
clinică a unei artrite septice este suficientă pentru a justifica
aspiraţia lichidului a1ticular în urgenţă pentru culn1ră, coloraţie
Gram şi numărarea celulelor. Pentru a fi siguri că
s-a reuşit puncţionarea articulaţiei, o artrogramă ar trebui
efecniată după aspiraţie. Aspiraţia a1ticulară printr-o zonă
de celulită este contraindicată, deoarece poate introduce
ge1111eni în articulaţie.
La pacientul cu poliaitrită inflamatorie activă sub medicaţie
imunosupresoare, artrita septică poate fi confundată cu un
puseu acut al poliaitTitei inflamatorii. Aspiraţia lichidului
a1ticular penh·u culturi, numărarea celulelor, morfologia
cristalelor, şi coloraţia Gram trebuie efecniate pentru a
exclude infecţia. Un număr de globule albe <SO.OOO de
obicei nu este de cauză infecţioasă, dar un număr> 100.000
este sugestiv pentru infecţie. Cu toate acestea, un număr de
WBC între 50.000-100.000 poate fi de cauză inflamatorie
sau infecţioasă. Odată efectuată aspiraţia lichidului a1ticular,
pacienntl trebuie h·atat cu antibiotice până la examenul
microbiologic.