LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 20 Ficatul şi splina 333
în care ciupercile sălbatice sunt culese şi gătite. Disfuncţia
hepatică apare la 8-12 săptămâni de la simptomele de debut.
La aceşti pacienţi, encefalopatia hepatică apare precoce şi
poate progresa spre comă, hernierea trunchiului cerebral
şi deces în lipsa unui transplant hepatic.Valoarea INR este
semnificativ crescută. Asociat, apare insuficienţa renală
reversibilă. Datorită faptului că pacienţii nu au modificări
hepatice cronice, malnutriţia şi hipertensiunea portală nu
sunt prezente. Din acest motiv, din punct de vedere tehnic,
este mult mai uşor de efectuat transplantul hepatic decât
la pacienţii cu boală hepatică cronică.
Majoritatea bolnavilor decedează la 1-2 săptămâni de la
prezentare în lipsa unui transplant hepatic, din cauza degradării
rapide a funcţiei hepatice prin distrucţie hepatocelulară.
Progresia rapidă a distrucţiei hepatocelulare în hepatita
fulminantă necesită măsuri diagnostice şi terapeutice rapide
şi agresive. Unii pacienţi cu fom,e medii se recuperează
fără transplant hepatic, însă perioada observaţională nu
este recomandat să fie extinsă, pentru a nu depăşi fereastra
unui posibil h·ansplant de succes. Prin urmare, decizia de
a propune transplant hepatic necesită o gândire atentă ce
pune în balanţă riscul de deces fără transplant şi angajamentul
la imunosupresie pe te1111en lung al unui pacient
care ar putea depăşi insuficienţa hepatică fără transplant.
Studiile clinice realizate pentru terapia de suport hepatic
extracorporal sunt încă în desfăşurare. Aceste sisteme pot
preveni injuria cerebrală, în timp ce ficatul afectat se recuperează
sau până când se identifică un donator compatibil.
In viitor, acest sistem va putea asista pacientul cu succes
în perioada critică.
ANATOMIA ŞI
FIZIOLOGIA SPLINEI
Splina la adult cântăreşte 75-150 g şi este cea mai mare
masă limfoidă din organism. Astfel, splina prezintă un rol
cheie în menţinerea integrităţii sistemului imun. Splina este
situată în cadranul superior stâng al abdomenului, înconjurată
de hemidiafragmul stâng în porţiunea superioară şi de
partea inferioară a cutiei toracice, anterolateral şi posterior
(Figura 20-15). Splina este în raport intim, prin intermediul
unor ligamente suspensoare, cu coada pancreasului, stomacul,
rinichiul stâng, colonul şi diafragmul. Aceste ligamente
sunt: ligamentul splenorenal, ligamentul gastrosplenic,
ligamentul splenocolic şi ligamentul splenodiafragmatic.
Bogat vascularizată, splina primeşte aproximativ 5% din
debin,l cardiac. Vascularizaţia arterială este dublă: aitera
splenică asigură fluxul a1terial primar, însă în situaţia unei
ocluzii a1teriale, arterele gastrice scurte asigură un flux colateral
provenit din a1tera gastrică stângă (Figura 20-I 6A).
Artera splenică este o ramură a trunchiului celiac şi are o
traiectorie de-a lungul marginii superioare a pancreasului,
cranial de vena splenică. În mod normal, se mai asociază
4-6 artere gastrice scurte, ramuri ale arterei gastroepiploice
stângi. Drenajul venos se realizează prin intetmediul venei
splenice şi a venelor gastrice scu1te. Vena splenică are un
traiect paralel cu artera splenică şi se w1eşte cu vena mezenterică
superioară, fo1111ând vena portă (Figura 20-l 6B).
Există o serie de anomalii de dezvoltare a splinei, însă
cea mai f r ecventă este splina accesorie, fiind identificată
Anterior
Lateral
Renal
J
.,
@
/
r,
Gastric
Pancreatic
Figura 20-15. Raporturile anatomice ale splinei. (Retipărit
cu permisiunea Mulholland MW, Lillemoe KD, Doherty GM,
et al, eds. Greenfield's Surge1y. Ediţia a 4-a. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2006:940.)
în 10-30% di11 populaţie. Această anomalie este rezultatul
unui defect de fuziune a mugurilor splenici de la nivelul
mezogastrului dorsal. În ordinea descrescătoare a frecvenţei,
cele mai comune localizări ale splinelor accesorii sunt:
hitul splinei, ligamentul splenocolic, ligamentul gastrocolic,
ligamentul splenorenal, la nivelul omentului (Figura 20-17).
Eşecul identificării şi exciziei splinelor accesorii poate
duce la recidiva unor boli hematologice care se tratează
prin splenectomie.
Splina are câteva funcţii distincte precum hematopoieza,
filtrarea sângelui, imunomodularea. Aceste funcţii sunt
în relaţie cu structura microscopică, iar această structură
este importantă datorită microcirculaţiei (Figura 20-18).
Reţeaua trabeculară a ţesun1lui fibros se uneşte cu capsula
fibroasă elastică la nivelul hilului splinei şi înconjoară
vasele de sînge. Sângele pătrunde în parenchimul splenic
prin arterele centrale, acestea provenind din ramurile
arteriale trabeculare. A1terele centrale străbat pulpa albă
şi sunt înconjurate de structuri limfatice periarteriale ce
conţin limfocite T şi macrofage cu rol în procesarea antigenelor
solubile. O parte din fluxul sanguin pătrunde la
nivelul foliculilor limfoizi, unde limfocitele B proliferează
şi formează centrii germinativi. În acest loc se află celule
mature producătoare de anticorpi. Sângele care părăseşte
pulpa albă ajunge la nivelul zonelor marginale, de unde
este direcţionat fie înapoi în pulpa albă, fie prin arteriole
terminale către cordoanele splenice ale lui Billroth din
pulpa roşie (circulaţia deschisă). În reţeaua reticulară a
cordoanelor, ce nu au celule endoteliale, sângele circulă
lent şi inh·ă în contact cu numeroase macrofage, urmând
să pătrundă în sinusurile endoteliale ce vor forma vene
sinusoide splenice. Pulpa roşie reprezintă locul unde sunt
îndepărtate celulele sensibilizate de anticorpi şi pa1ticulele
străine. În anumite condiţii patologice, sângele este
redirecţionat dinspre zona marginală direct în sinusuri
(circulaţia închisă) (vizualizată în porţiunea inferioară a
Figurii 20-18), depăşind astfel zona de filtrare splenică.
Rolul splinei în hematopoieza extramedulară este definit
la fetus, însă această activitate este oprită imediat după