LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 685
rostro-caudal). Acest lucru este realizat prin detectarea mişcării
selective a apei în planurile de clivaj, orientate paralel
de-a lungul acestor conexiuni lungi de substanţă albă. Prin
inte1111ediul acestei tehnici se poate stabili dacă o leziune
cerebrală a invadat şi a secţionat aceste planuri de clivaj
de la nivelul tracturilor relevante sau doar le-a comprimat
şi deplasat (în al doilea caz, evidenţiind locaţia lor faţă de
leziunea în cauză). Toate aceste infonnaţii au un rol crucial
în luarea celor mai bune decizii clinice şi în pregătirea
chirurgicală preoperatorie.
Traumatismele cranio-cerebrale
Traumatismele cranio-cerebrale (TCC) sunt frecvent întâlnite
în practica neurochirurgicală. În Statele Unite, aproximativ
2 milioane de persoane suferă în fiecare an un TCC, iar în
jur de 150.000 ajung în stare comatoasă. Anual, TCC sunt
responsabile de 1-2% din totalitatea deceselor înregistrate
în SUA, de 25% din decesele asociate traumatismelor şi
de până la 60% din decesele cauzate de accidentele rutiere.
TCC sunt clasificate în acute, subacute şi cronice. Cele acute
includ laceraţii, contuzii şi abraziuni ale scalpului, fracturi ale
craniului (fracturile bazei craniului şi ale bolţii craniene), fistule
de LCR, hematoame extracerebrale ( epidural şi subdural),
contuzii cerebrale şi hematoame intraparenchimatoase, disecţia
aiterială traumatică ce poate conduce la HSA sau la AVC
hemoragic şi leziuni axonale difuze. Consecinţele subacute
şi cronice sunt reprezentate de sindromul postcontuzional,
hematoamele subdurale cronice, fistule LCR persistente,
fracturi craniene progresive, fistule aiterio-venoase, infecţii
cauzate de corpi străini, hidrocefalie, epilepsie posttraumatică,
deficite cognitive şi neurologice pennanente.
Evaluarea leziunilor acute
Evaluarea unui pacient cu TCC acut începe cu inspecţia
căilor aeriene superioare, a respiraţiei şi circulaţiei. Examenul
neurologic nu va fi elocvent sau predictiv până când
pacientul nu va fi stabilizat din punct de vedere al ventilaţiei,
hipoxemiei sau al şocului hipovolemic. O atenţie deosebită
trebuie acordată administrării sedativelor şi curarizantelor pe
parcursul manevrelor iniţiale de resuscitare, deoarece acestea
pot afecta semnificativ evaluarea neurologică. Examenul
neurologic începe cu o inspecţie rapidă care să detennine
scorul GCS (Tabelul 30-2), prezenţa reflexului pupilar, simetria
răspunsului motor şi pupilar de fiecare parte. Gradul
deficitelor şi prezenţa sau absenţa sindromului de angajare
cerebrală duc la necesitatea realizării de urgenţă a unui CT
cerebral, înainte sau după un examen neurologic complet.
Adesea, procedurile menţionate în acest paragraf sunt realizate
în paralel pentru a câştiga timp şi pentru a urgenta obţinerea
datelor imagistice. Dacă scorul GCS este '.S 12, personalul
din blocul operator împreună cu medicul anestezist tTebuie
anunţaţi pentru a fi pregătiţi în vederea unei craniotomii de
urgentă sau a unei proceduri de monitorizare a PIC.
În 'cadrul examenului neurologic complet, este de dorit
să aflăm detalii despre mecanismul de producere a traumatismului.
Acesta aduce infonnaţii valoroase cu privire la
leziunile asociate şi la severitatea forţei care a produs traumatismul.
Tnfo1maţii precum purtarea centurii de siguranţă,
deschiderea airbag-ului, poziţia persoanei în autovehicul,
starea de integritate a maşinii sau dacă a fost ejectat din
maşină (în cazul unui accident rutier) sunt foa1te utile. De
asemenea, este foarte importantă cunoaşterea unui eveniment
medical predispozant care a dus la producerea accidentului
(ex. infarct miocardic acut, ingestia de medicamente sau
droguri) sau apariţia subită a unui stop cardiac, a unei perioade
de hipotensiune arterială sau a hipoxemiei. Momentul
intubaţiei, dacă a fost necesară (la locul accidentului sau
la spital) este un indicator valoros al unei injurii hipoxice
cerebrale secundare. Evaluarea neurologică sistematică
şi detaliată poate fi obţinută dacă pacientul este conştient
şi cooperant. Dacă starea de conştienţă a pacientului este
alterată sau acesta este sedat, se pot evalua anumite reflexe
(cornean, pupilar, de vomă şi de tuse). Scalpul va fi evaluat
pentru mărci traumatice precum laceraţii, abraziuni, traiecte
de fractură, pentru hematom subga leal, dar şi pentru
orificiile de intrare şi de ieşire ale plăgilor prin împuşcare.
Dacă este descoperită o plagă deschisă, aceasta nu va fi
explorată, deoarece există un risc crescut de sângerare şi de
infectare. Regiunea periorbitală şi mastoida sunt evaluate
pentru a descoperi echimoze care indică o fractură de bază
de craniu (la mastoidă - semnul Battle; periorbital - ,,ochi
de raton"). Fosele nazale sunt explorate pentru evidenţierea
unei eventuale fistule LCR, iar dacă aceasta este prezentă,
medicul urgentist trebuie să ia în considerare (a) aplicarea
cu atenţie a ventilaţiei cu mască şi balon penh·u a evita riscul
introducerii aerului intracranian, care poate duce la creşterea
PIC prin mecanism de supapă, dar şi (b) optarea pentru
sondă orogastrică în defavoarea celei nazogastrice, pentru
realizarea decompresiei stomacului (din cauza riscului de a
pătrunde cu sonda nazogash·ică intracranian în cazul fracturii
anterioare de bază de craniu). Conductele auditive externe
sunt evaluate pentru prezenţa otolicvoreei, iar membranele
timpanice pentru prezenţa hemotimpanului. Dacă starea
de conştienţă a pacientului este alterată şi nu sunt semne
de otolicvoree, otoragie sau hemotimpan, se poate realiza
testul caloric sau se pot evalua reflexe de trunchi cerebral,
dacă timpul permite acest lucru. Dat fii11d riscul afectă1ii
coloanei cervicale, reflexul oculocefalogir nu se testează
până la excluderea acestui risc.
În cazul pacienţilor cu stare de comă, trebuie obţinute
date anamnestice privind un istoric al episoadelor de pierdere
a conştienţei, cât şi al prezenţei amneziei anterograde sau
retrograde, acestea corelându-se cu riscul şi gradul contuziei.
Orice pacient cu un istoric de TCC şi un scor GCS < 13 ar trebui
examinat prin CT cerebral, dacă este disponibil. Pacienţii cu
un scor GCS = 13 - 15 pot fi evaluaţi iniţial imagistic CT sau
pot ţinuţi sub observaţie pentru cel puţin 23 de ore (timpul
maxim în care pacientul poate fi ţinut în compaitimentul
de urgenţă, înainte ca acesta să fie internat). Monitorizarea
clinică presupune efectuarea examenului neurologic la fiecare
2 ore, iar în cazul degradării neurologice se va efectua un
examen CT de urgenţă. Pacienţii cu istoric de TCC, scor
GCS = 15, cu examen neurologic şi CT cerebral normale,
pot fi externaţi, în grija unei persoane instruite şi capabile
să-i monitorizeze pentru următoarele 23 de ore. Pacienţii
trebuie să revină la spital în cazul apariţiei unei hemipareze
sau a anizocoriei, al agravării cefaleei, al somnolenţei, al
alterării stării de conştienţă şi al vărsăturilor persistente.
Monitorizarea şi controlul presiunii intracraniene
De regulă, monitorizarea PIC este indicată pacienţilor cu
GCS ::08. Pentru aceasta, se practică o ventriculostomie sau
se montează un traductor de presiune intraparenchimatos.
Ventriculostomia presupune inh·oducerea unui tub de silicon