LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 25 Chirurgia cardiotoracică: bolile inimii, ale vaselor mari şi ale cavităţii toracice 495
Tablou clinic şi evaluare
Mulţi pacienţi cu CA au leziuni sistemice multiple. Nu
există simptome sau semne clinice cu sensibilitate suficient
de mare pentru a sugera cu acurateţe diagnosticul de CA.
Prin urmare, este necesară ridicarea suspiciunii de CA în
toate cazurile de traumatism toracic, întrucât nediagnosticarea
CA duce la rate crescute de mortalitate asociate lipsei
tratamentului chirurgical.
Examenul fizic al pacienţilor cu CA poate evidenţia
semne traumatice ale peretelui toracic, cum ar fi centura
de siguranţă sau amprenta volanului. Alte semne clinice
pot fi sufluri cardiace sau interscapulare sau prezenţa hematomului
subclavicular stâng. Hipertensiunea arterială la
nivelul extremităţilor superioare, cunoscută şi sub denumirea
de pseudocoarctaţie sau deficitul de puls femural bilateral
(rezultat al obstrucţiei lumenului), pot fi de asemenea
semne de leziune sau ruptură aortică.
Radiografia toracică rămâne una dintre metodele cele
mai importante de screeening iniţial. Radiografia toracică
antero-posterioară pune în evidenţă lărgirea mediastinului
mai mare de 8 cm (ve1tical >6 cm) la nivelul butonului
aortic, prezenţa unei formaţiuni apicale pleurale stângi
(indicând prezenţa unui hematom mediastinal extrapleural
la apexul hemitoracelui stâng), ştergerea conturului butonului
aortic şi al ferestrei ao1to-pulmunoare, comprimarea
bronhiei principale stângi, deplasarea spre dreapta a sondei
nazo-gastrice (semn al devierii esofagului), şi lărgirea spaţiului
parave1tebral stâng.
Toate aceste semne radiologice indică prezenţa unui
hematom mediastinal şi nu sunt specifice pentru afectarea
vaselor mari. Chirurgul trebuie să facă distincţia între lezarea
vaselor mari, care necesită tratament imediat, şi hematomul
mediastinal de altă cauză. Hematomul mediastinal este în
mare paite rezultatul afectării vaselor arteriale şi venoase
mici aflate în mediastin. Când există suspiciunea de CA,
sunt indicate metode imagistice suplimentare pentru a o
identifica sau exclude.
Timp de mai mulţi ani, angiografia a fost considerată
standardul de aur pentru diagnosticul CA. Cu toate acestea,
CT-ul toracic a devenit investigaţia de elecţie. CT-ul toracic
este un test diagnostic extrem de sensibil şi specific pentru
CA. Arteriografia aortei toracice nu se mai foloseşte de rntină
ca şi metodă de diagnostic deoarece este o procedură invazivă
şi se asociază cu întârzieri în stabilirea diagnosticului.
Imaginile CT caracteristice CA sunt prezenţa faldului intimai,
a defectului luminal de wnplere, modificări ale conturului
aortic, hematom periao1tic, pseudoanev1ism, rnptura peretelui
vascular şi extravazarea activă a substanţei de contrast din
a01tă. Ca rezultat al imagisticii CT de înaltă rezoluţie, leziunile
arteriale minore care ar fi putut rămâne anterior nedetectate
sunt evidenţiate tot mai frecvent. Toate acestea au dus la o
clasificare a leziunilor a01tice şi un management specific în
funcţie de gradul de severitate al lezitmii. Astfel, există 4
tipuri de leziuni ao1tice: tipul I, care presupune o ruptură la
nivelul intimei; tipul II, reprezentat de hematomul inh·amural;
tipul III, pseudoanevrismul; şi tipul N caracte1izat de ruptura
ao1tică ( ex. hematom pe1iaortic, ruptmă liberă).
Tratament
Abordarea terapeutică a pacientului cu CA s-a schimbat
semnificativ în ultimii ani. Decizia cu privire la tipul de
tratament depinde de starea hemodinamică a pacientului,
de gradul leziunii a01tice, de prezenţa altor leziuni şi de
con:orbidităţile pacientului.
Inainte de folosirea CT-ului toracic de înaltă rezoluţie,
toţi pacienţii cu CA erau transpo1taţi direct în sala de operaţie
penhu a trata leziunile identificate. Odată cu îmbunătăţirea
tehnicilor imagistice, s-a realizat o clasificare a acestor leziuni
şi astfel s-a identificat un subgrup de leziuni minore aortice
care nu necesită intervenţie. Studiile actuale, bazate în primul
rând pe studii retrospective, susţin tratamentul medical,
conservator al leziunilor CA minore, tratamentul leziunilor
aortei toracice în urgenţă amânată atunci când există leziuni
multiple, şi de asemenea, preferarea tratamentului endovascular
al aortei toracice în favoarea chirurgiei deschise, atunci
când este posibil din punct de vedere anatomic.
Um1ătoarele recomandări sunt în funcţie de tipul de CA
identificat. Leziunile de tipul I ( cu leziuni minore la nivelul
ao1tei) pot fi tratate conse1vator prin controlul frecvenţei
cardiace şi al tensiunii arteriale şi prin examinări imagistice
repetate. Leziunile de tip II, Ip şi IV vor fi abordate chirurgical,
fie imediat, fie ulterior. 1n cazul în care leziunile aortei
toracice nu sunt tratate, rezultatele sunt dezastruoase. Înainte
de inteivenţie, este necesar controlul adecvat al tensiunii
arteriale şi frecvenţei cardiace. Amânarea tratamentului
poate fi aplicată doar pacienţilor stabili hemodinamic, în
special dacă aceştia prezintă leziuni concomitente severe.
Tratamentul CA se poate face chirurgical deschis sau
cel mai frecvent prin tehnici endovasculare. Chirurgia
deschisă presupune repararea directă a aortei sau înlocuirea
segmentului de aortă afectat cu o proteză, prin toracotomie.
Repararea endovasculară a a01tei are ca scop excluderea
zonei afectate din circulaţie, prin implantarea unui grefon
la nivelul leziunii, via arterele iliace sau femurale.
Boala degenerativă: disecţia de aortă
Fiziopatologie
Disecţia aortică acută este o urgenţă majoră, iar în lipsa
recunoaşte1ii simptomelor acestei boli şi a instituirii
prompte a tratamentului, duce la o mo1talitate mai mare de
90%. Etiologia este reprezentată de separarea sh·aturilor
din peretele aortic, cu originea într-un loc numit poartă de
inh·are. Disecţia apare la nivelul mediei, tunica ce separă
intima de adventice. Lumenul fals se fom1ează înh·e intimă
şi adventice, cu creşterea presiunii la acest nivel. Deoarece
adventicea are o rezistenţă mai mare decât intima, lumenul
adevărat este comprimat. Această compresie poate avea
ca şi rezultat propagarea anterogradă şi/sau retrogradă a
disecţiei, cu compromiterea perfoziei, ceea ce duce în final
la ischemia organelor. Ruptura straturilor a01tice se poate
produce în lumenul ao1tic sau în exterior, în pericard sau
mediastin. Ruptura la exte1ior provoacă frecvent tamponadă
cardiacă fatală atunci când nu este tratată imediat.
Bolile care afectează rezistenţa peretelui aortic predispun
la disecţia aortică. Cauza fiziopatologică a disecţiei de ao1tă
este reprezentată de o anonnalitate la nivelul intimei ao1tice,
cauzată fie de hemoragie la nivelul plăcilor aterosclerotice,
fie de degenerarea chistică a mediei vaselor de sânge în
cadrul bolilor ţesutului conjunctiv (ex. MFS şi sindromul
Ehlers-Danlos).
Anatomie şi clasificare
Există două clasificări ce se folosesc la nivel mondial:
Stanford şi DeBakey. Ambele sisteme de clasificare depind