LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 697
Lob
temporal
Extensie tumorală
în canalul
auditiv intern
Punte
Ventricul
patru
Figura 30-11. Imagine de rezonanţă magnetică cu contrast cu evidenţierea unui schwannom vestibular. (Din Lawrence PF.
Essentials of Surgica/ Special/ies. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)
în vedere faptul iau naştere din dura mater, meningioamele
sunt vascularizate de ACE prin ramurile meningeale. Meningioamele
sunt benigne în 92% dintre cazuri, anaplastice
în 6% şi maligne în 2%. Meningioamele benigne pot fi vindecate
prin rezecţie chirurgicală, dar cura necesită rezecţia
întregii tumori, a durei ataşate şi a osului adiacent (rezecţie
Simpson grad I). Ratele de recurenţă neuroimagistică
sunt de 15-20% la l 0-20 de ani după o rezecţie gradul
Simpson I sau 2. Ratele de recurenţă sunt foatie mari după
rezecţii de grade Simpson 3-5. Embolizarea endovasculară
preoperatorie poate facilita limitarea pierderii sanguine din
timpul intervenţiei chirurgicale. Terapiile adjuvante includ
radiochirurgia stereotactică în cazul în care tumora este
suficient de mică şi la distanţă de nervii optici şi de chiasma
optică, precum şi radioterapia f r acţionată. Unele locaţii şi/
sau elemente structurale adiacente limitează capacitatea
de obţinere a unei rezecţii de grad Simpson l sau 2, printre
acestea numărându-se implicarea sinusului cavernos, implicarea
celor 2/3 posterioare ale sinusului sagital superior sau
implicarea sinusului transvers şi a torculei. În aceste cazuri,
rezecţia chirurgicală subtotală urmată de radiochirurgie
stereotactică pentru tumora reziduală din zona de mare risc,
este o alternativă de tratament care maximizează şansele
de păstrare a funcţiei neurologice şi a nervilor cranieni.
Radioterapia fracţionată este indicată în toate cazurile de
meningiom atipic sau malign, chiar şi după rezecţie totală.
Chimioterapia cu hidroxiuree a fost folosită pentru pacienţi
cu meningioame maligne cu un răspuns limitat la un subset
de pacienţi responsivi.
Schwannoamele vestibulare sunt cele mai frecvente
schwam1oame de nervi cranieni. Tumorile unilaterale apar
sporadic, pe când cele bilaterale sunt diagnostice pentru
neurofibromatoza de tip 2. Aceste tumori iau naştere din
celule Schwann ale ne1vului vestibular de la nivelul sau din
interiorul canalului auditiv intern (Figura 30-11 ). Pacientul
prezintă un istoric de tinitus unilateral cu vertij, care dispare
odată cu distrugerea ne1vului vestibular. Pe măsură ce tumora
creşte în cavitatea craniană, în unghiul ponto-cerebelos,
presiunea pe netvul auditiv duce la surditate, care debutează
cu pierdere preferenţială a tonului de frecvenţă înaltă pe audiogramă.
Funcţia netvului facial adiacent până într-un stadiu
tardiv al evoluţiei bolii. Pierderea auzului neuro-senzorial
unilateral cu afectarea gustului pe aceeaşi patie este foarte
sugestivă pentru un schwannom vestibular. Pe măsură ce
tumora creşte, va comprima netvul cranial V cu amorteala
feţei şi pierderea ulterioară a reflexului cornean. În final, pot
să apară semnele afectării cerebeloase (mers ebrios, căderea
de patiea leziunii) şi deficitele nervilor IX şi X (răguşeală,
disfagie, aspiraţie). Opţiunile de tratament microchirurgical
includ rezecţia prin intennediul unor aborduri ca cel
retrosigmoid, translabirintic sau de fosă craniană mijlocie.
Auzul poate fi prezervat numai ptin intermediul abordului
retrosigmoid sau a celui de fosă craniană mijlocie, însă
acesta poate fi folosit doar pentru tumori foa1ie mici. Rata
de conservare microchirurgicală a funcţiei nervilor cranieni
variază în funcţie de dimensiunea tumorii şi de experienţa
chirurgului. Radiochirurgia stereotactică este o alternativă
la rezecţia microchirurgicală pentru tumori de 3-3,5 cm sau
mai mici în diametru. Ratele de control imagistic la zece
ani pentru dozele folosite în prezent sunt de 95% pentru
schwannoamele unilaterale. Rata de prezetvare a funcţiei
nervilor cranieni depăşeşte rata atinsă de microchirurgie în
toate cazurile, cu excepţia tumorilor foatie mici intracanaliculare.
Radioterapia fracţionată stereotactică a fost testată
în încercarea de a îmbunătăţi şi mai mult rata de prezervare
a auzului, dar rezultatele din prezent nu sunt mai bune
comparativ cu cele atinse de radiochirurgia stereotactică
ganuna-Knife şi durabilitatea controlului local tumoral cu