LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 689
suprapuse sau al h·ansmiterii forţei percutan. Leziunile
directe sunt frecvent asociate cu leziuni de contra-lovitură,
care implică afectarea în partea opusă a creierului faţă de
punctul de impact al f011ei ce a cauzat leziunea. Leziunea
apare atunci când acea zonă opusă punctului de impact este
împinsă brusc de suprafaţa interioară a craniului, ca rezultat
al mişcării de translaţie a creierului sau al unei căderi, ceea ce
duce la un al doilea impact cranial pe pa11ea opusă. În cazul
în care contuzia este asociată cu leziunea unui vas de sânge
de dimensiuni moderate sau mari, ea poate să genereze un
hematom intraparenchimatos. Contuzia poate să ducă, de
asemenea, la infiltrarea creierului cu produşi de degradare
sanguină, cu risc de apariţie a coagulopatiilor prin eliberarea
tromboplastinei tisulare, care, la rândul ei, poate produce
mărirea contuziei sau conversia contuziei în hematom. Cele
mai multe contuzii pot fi tratate conservator, fără intervenţie
chirurgicală, la fel ca şi hematoamele h·aumatice de mici
dimensiuni, care pot fi tratate conservator atâta timp cât
pacientul nu suferă de o coagulopatie şi este bine din punct
de vedere clinic. Majoritatea contuziilor şi hematoamelor
intraparenchimatoase necesită efectuarea unui CT cerebral la
12-24 de ore distanţă, pentru a exclude evoluţia sau creşterea
în dimensiuni a leziunilor.
Leziunile penetrante ale craniului
Leziunile penetrante ale craniului includ fracturi ale craniului
deschise şi leziuni produse de către proiectile. Ele sunt
mult mai frecvente în conflictele militare decât pe timp de
pace şi mai f r ecvente în zona urbană decât în cea rurală.
Fracturi craniene deschise
Fracturile deschise ale craniului necesită o explorare operatorie
dacă sunt asociate cu hemierea creierului, cu hematom
subiacent semnificativ sau cu alte leziuni expansive, scurgeri
de LCR, existenţa aerului inh·acranian la examinarea CT
sau prezenţa de fragmente de os la nivel cerebral sau în
cazul fracturilor prin înfundare. Scopul acestor explorări
constă în restabilirea integrităţii durale, debridarea corpilor
străini intracerebrali, rezolvarea oricărei leziuni cerebrale
asociate, evacuarea hematoamelor intracraniene şi repararea
f r acturilor prin înfundare sau a celor cominutive. Fracturi le
deschise de craniu cu o complexitate mai mică pot fi tratate
prin lavaj local, antibiotic şi prin închiderea scalpului strat
cu strat, la camera de gardă.
Leziuni cerebrale produse prin împuşcare
sau prin alte tipuri de proiectile
Plăgile cerebrale dete1111inate de focuri de am1ă pot fi foa11e
grave. Indicatori ai unui rezultat foa11e slab, chiar şi după intervenţia
chirurgicală, includ un scor GCS '.S8, precum şi
afectarea biemisferică, pasajul transventricular al proiectilului,
implicarea multi lobară în emisferul dominant şi trunchiului
cerebral. Aceste leziuni implică adesea o transmisie enonnă
de energie către creier, adesea asociată cu leziuni de cavitaţie
extensive şi omogenizarea ţesutului cerebral. Ele sunt, de
asemenea, asociate cu o incidenţă ridicată de coagulopatii
şi de coagulare inh·avasculară diseminată. Decizia de
explorare chirurgicală se bazează pe vârsta pacientului,
starea neurologică şi gradul anatomic de afectare a ţesutului.
Obiectivele tratamentului chirurgical includ obţinerea
hemostazei, debridarea ţestului 111011 şi a hematoamelor, îndepă11area
fragmentelor osoase superficiale şi uşor accesibile şi
restabilirea integrităţii durate. Explorări mai profunde în
încercarea de a extrage fragmente osoase suplimentare sau
glonţul în sine nu vor reduce incidenţa infecţiei ulterioare
sau a convulsiilor posttraumatice. În plus, aceste manevre
pot provoca leziuni cerebrale suplimentare şi nu mai sunt
recomandate în general. Pacientul este tratat cu antibiotice
intravenoase şi cu anticonvulsivante.
O leziune cerebrală prin împuşcare este cauzată de
proiectile cu viteză mare, ceea ce determină o forţă de
transmitere extrem de mare (E = MV 2 ). Fragmente de şrapnel
sau alţi corpi străin pot sau nu să aibă o masă mai mare
decât un glonţ, dar de obicei nu au o viteză la fel de mare.
Drept urmare, prognosticul pentru pacienţii răniţi cu aceste
proiectile este, în general, mai bun decât al celor care prezintă
leziuni cerebrale produse de gloanţe. Principiile şi
obiectivele chirurgicale rămân la fel.
Fistulele de lichid cefalorahidian post-traumatice
Fistula de LCR post-traumatică asociată cu leziuni craniene
deschise necesită, de obicei, explorare chirurgicală pentru
debridare şi închidere a durei. Fistule ale LCR asociate
cu fractura de bază de craniu reprezintă o altă problemă.
Aceşti pacienţi sunt menţinuţi în repaus la pat cu capul
ridicat la 30--45 ° . Majoritatea acestor fistule de LCR se
vor remite spontan şi se vor vindeca în 3 -5 zile. Dacă nu,
efectuarea unei PL poate pem1ite vindecarea fără intervenţie
chirurgicală. Administrarea profilactică de antibiotice pentru
prevenirea meningitei nu s-a dovedit a fi eficientă şi poate
determina selecţia microorganismelor rezistente. În cazul
în care pacientul dezvoltă febră, se efectuează PL, dacă
aceasta poate fi realizată în siguranţă, în funcţie de leziunile
asociate. Tratamentul cu antibiotice se începe doar după ce
a fost h·imisă o probă de LCR la laborator pentru realizarea
culturilor. Se începe cu antibioterapie cu spectru larg, care
este ulterior adaptată, după identificarea organismului şi a
sensibilităţii acestuia la antibiotice. Doar cei care nu pot fi
h·ataţi prin management conservator sau cei care prezintă
fisnile recurente de LCR necesită o intervenţie chirnrgicală
pentru repararea defecn,lui. Obiectivele intervenţiei
chirurgicale includ refacerea integrităţii durate cu ajutornl
unei grefe durale şi h·atarea unei eventuale hidrocefalii.
Tehnicile chirurgicale cele mai eficiente specifice bazei
craniului includ aborduri inh·acraniene cu grefe periostale
pediculate, vascularizate (penh·u fistule de fosă craniană
anterioară), abord endoscopic transsfenoidal (pentru fistule
cu interesarea sinusului sfenoid) sau abord transmastoid al
osului temporal (pentru fistule cu originea în osul temporal).
Definirea precisă preoperatorie a localizării fistulei prm
cistemografie-CT poate fi foarte utilă.
Plăgile scalpului
Scalpul este foarte bine vascularizat, iar plăgile acestuia pot
produce pierderi sanguine semnificative, în special la copii.
Toate vasele de sânge ale scalpului se află între aponevroza
epicraniană (galeea) şi de1111. Drept rezultat, sângerarea
scalpului poate fi controlată cu uşurinţă prin plasarea aponevrozei
epicraniene sub tensiune, prin prinderea ei cu o
agrafă hemostatică sau prin sutură. Plăgile scalpului necesită
o irigare generoasă, ocazional debridare şi o închidere
atentă. Scalpul poate fi închis într-un singur strat. Cu toate
acestea, prin realizarea câtorva suturi simple resorbabile
pentru a reface integritatea aponevrozei epicraniene înainte