LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 683
Un răspuns patologic include pronaţia unilaterală şi căderea
asimetrică a unei mâini.
Pentru leziunile cerebrale supratentoriale, examinarea
simetrică bilaterală este de o importanţă deosebită, iar „semnele
de lateralizare" (fie ele motorii, reflexe sau senzoriale)
sunt indicii pentru localizarea emisferică. Pentru leziunile
de la nivelul trunchiului cerebral, nivelul nervilor cranieni
implicaţi şi prezenţa posturii de decorticare sau decerebrare
în cazul pacienţilor comatoşi, sunt critice pentru localizarea
nivelului leziunii. Pentru leziunile cerebeloase, asimetria
laterală din constatările pentru leziunile emisferice şi definirea
afecţiunilor truncale versus periferice, sunt critice
pentru diferenţierea leziunilor de vennis de cele emisferice
laterale. Coma (scor GCS :58) apare odată cu disfuncţia
diencefalului sau a sistemului reticular activator al creierului
sau cu disfuncţia c01ticală difuză, globală şi bilaterală.
Moartea cerebrală
Moartea cerebrală este definiţia legală a decesului ce
presupune o stare fiziologică ireversibilă, în care creierul
nu mai are nicio funcţie, dar activitatea cardiacă şi tensiunea
a1terială sunt menţinute cu ajutorul dispozitivelor
a1tificiale. Constatarea morţii cerebrale este cel mai bine
efectuată de către un medic neurolog sau neurochirurg.
La momentul examinării, nu trebuie să existe semne de
hipotermie semnificativă sau de medicaţie care să inhibe
activitatea SNC. Reflexele de trunchi cerebral (pupilar,
corneean, oculo-vestibular, metabolic, de înghiţire şi respirato,")
trebuie să fie absente. Nu trebuie să existe niciun
răspuns la stimuli dureroşi h·igeminali şi nu mai mult de un
răspuns motor local (spinal) al corpului sau al membrului la
stimulare. Decuplarea pacientului de la ventilator, penh·u a
testa absenţa respiraţiilor spontane este esenţială. Această
examinare este efectuată după o perioadă de ventilaţie
ce permite ca PCO 2 să se normalizeze. Când ventilaţia
este întreruptă, un flux adecvat de oxigen este transmis
printr-un cateter care este introdus în sonda endotrahelă.
Pacientul este supravegheat pentru constatarea absenţei
respiraţiilor spontane. Această examinare este efectuată
până la o valoare a PCO 2 a1terial >59 mm Hg.
Testele de laborator (traseu plat în toate derivaţiile pe
electroencefalogramă, scintigrafia cerebrală, angiografia
cerebrală sau, dacă este posibil, confirmarea absenţei fluxului
sanguin cerebral - FSC prin Doppler transcranian), sunt de
obicei opţionale, numai dacă nu se instalează hipotensiunea
aiterială ce obligă întreruperea testului de apnee. De
regulă, două examinări complete efectuate de către medici,
care sunt separate în timp şi care nu arată nicio dovadă a
existenţei activităţii cerebrale prin criteriile descrise mai
sus, pem1it stabilirea diagnosticului de moarte cerebrală.
Punctia lombară
LCRul este un fluid unic al SNC cu rol fiziologic în reglarea
homeostaziei la acest nivel. La pacienţii cu patologie a SNC,
examenul de laborator al LCR este la fel de impo1tant ca examinarea
completă a hemoleucogramei. LCR-ul este de obicei
recoltat prin intennediul unei puncţii lombare (PL) la nivelul
spaţiului L4-L5 sau L5-Sl. La aceste nivele, există un 1isc
mai mic de a leza măduva spinării, deoarece în sacul durai se
află numai coada de cal. Puncţia lombară poate oferi date cu
privire la presiunea de deschidere, care este crescută în caz
de pseudotumor cereb1i, infecţie a SNC sau în caz de creştere
a PIC cauzată de o leziune expansivă. Examinarea standard
a LCR include glicorahia (scăzută în cazul unei infecţii),
proteinorahia ( crescută în maj01itatea condiţiilor patologice),
f r otiu Gram şi cul!_ură (infecţie) şi celularitatea (atât leucocite
cât şi e1itrocite). In caz de urgenţe, dacă se suspicioneză o
meningită infecţioasă dobândită în comunitate, se poate face
screening din LCR pentru a evidena prezenţa antigenelor
comune implicate în meningitele infecţioase comunitare. Numărul
de celule prezente în LCR are o imp01tanţă deosebită.
Deşi numărul de leucocite este ridicat (>5) în prezenţa a mai
multor infecţii, o predominanţă a neutrofilelor sugerează un
proces infecţios bacterian, în timp ce o creştere mononucleară
sugerează unul viral, fungic sau unul de natură inflamatorie
noninfecţioasă. Un număr crescut de eritrocite în LCR poate
fi unicul indicator al unei hemoragii subarahnoidiene (HSA).
Examinarea prin tomografie computerizată (CT) are o sensibilitate
de numai 90% penh·u HSA debutată recent, dar o
examinare CT împreună cu o PL, creşte sensibilitatea până
la 98%. Este imp01tant ca în acest context să fie h·imis atât
primul cât şi al pah·ulea recipient cu LCR recoltat penh·u efectuarea
celularităţii, deoarece un număr crescut de erih·ocite în
primul recipient recoltat şi care se normalizează în al pahulea
recipient recoltat, sugerează mai mult o PL traumatică decât o
HSA. LCR-ul trebuie să fie examinat şi penhu xantocromie
(culoarea paiului), ce indică o HSA (debutată de minim 2-3
zile) cu liză eritrocitară, proteine crescute sau ambele.
Neuroimagistică
În anul 1976, CT a revoluţionat capacitatea de a vizualiza
direct leziunile creierului, anatomia creierului şi a craniului.
La sfârşitul anilor 1980 a apărut imagistica prin rezonanţa
magnetică nucleară (IRM), oferind o rezoluţie mai bună
a ţesutului SNC. Sunt puţine discipline medicale care
depind într-o mare măsură de imagistică pentru a atinge
standardele de performanţă cerute de practică, aşa cum este
neurochirurgia. Neurochirurgii au experienţă în interpretarea
neuroimagisticii obţinute prin CT şi IRM, lucrând frecvent
împreună cu neuroradiologii afiliati.
În prezent, scanarea cu radionuclii a creierului este rareori
efectuată. Excepţiile constau în diferenţierea recidivelor
tumorilor cerebrale primare de necroza post-radioterapie şi
în urmărirea fluxului LCR după injectarea trasorului prin
PL sau folosind un dispozitiv de injectare a LCR.
Angiografia cerebrală, embolizarea,
tromboliza şi embolectomia
Deşi angio-IRM şi angio-CT sunt minim invazive şi se pot
efectua rapid, nimic nu se compară cu angiografia cerebrală
pentru o examinare detaliată a anatomiei vasculare a SNC şi
penhu definirea leziunilor vasculare a SNC. Astfel de leziuni
includ anevrismele cerebrale, malfo1maţiile aite1iovenoase
(MAY), fistulele arteriovenoase şi embolia a1terială. Iniţial,
angiografia cerebrală era realizată prin inh·oducerea unui
ac în partea cervicală a mterei carotide comune (ACC) şi
a AV, dar în prezent se efectuează de rutină introducând un
cateter orientat cranial în zona inghinală a a1terei femurale.
Angiografia cerebrală este o metodă foatte eficientă de diagnostic;
totuşi este o examinare invazivă şi prezintă un risc de
aproximativ 1 % de accident vascular cerebral (AVC), atunci
când se practică evaluarea circulaţiei cerebrale anterioare, risc
ce creşte înh·e 1-3%, când se practică evaluarea circulaţiei
cerebrale posterioare. Angiografia cerebrală poate fi folosită