LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 27 Otorinolaringologia: bolile capului şi gâtului 563
Examen obiectiv
Examenul obiectiv al nasului începe cu inspecţia şi palparea
piramidei nazale. Orice asimetrie sau colaps (în urma
traumatismului) poate duce la îngustarea valvei nazale, cu
obstrncţie nazală consecutivă. Inspecţia completă a cavităţilor
nazale este dificilă în absenţa utilizării unui decongestionant
topic, a speculului nazal şi a unei surse de lumjnă. Mucoasa
cavităţii nazale (sept nazal, cornet nazal inferior şi mijlociu)
ar trebui evaluată pentru semne de inflamaţie, telangiectazii,
secreţii şi leziuni, inclusiv mase tumorale sau polipi. Trebuie
precizată existenţa unei obstrucţii a fluxului de aer la nivelul
podelei nasului sau a clearance-ului mucociliar superior de
acest nivel. Examenul obiectiv al sinusurilor paranazale este
limitat la inspecţia ostiului sinusal şi la inspecţia şi palparea
tegumentului facial supraiacent. Utilizarea endoscoapelor
flexibile şi rigide permite inspectarea acestor spaţii ascunse
şi diagnosticarea precisă a patologiilor sinusale.
Evaluare
Rinoreea
Secreţiile nazale pot fi unilaterale, hemoragice, mucoide
sau purulente. Pacienţii pot avea secreţii anterioare evidente;
totuşi, sindromul picăturii postnazale este destul
de frecvent şi determină o mulţime de simptome, inclusiv
disfagie, exacerbarea astmului, odinofagie sau disfonie.
Secreţiile subţiri, translucid-albicioase, sunt frecvent întâlnite
în rinitele alergice, vasomotorii sau virale. Secreţiile
transparente, unilaterale pot apărea în cazul unei fistule
LCR şi impun recoltarea şi analiza secreţiei. Secreţiile
purulente, urât mirositoare, indică o infecţie bacteriană.
Examinarea nasului poate evidenţia prezenţa secreţiilor,
mai ales la nivelul meatului medial; totuşi, absenţa secreţiilor
nu exclude diagnosticul de rinosinuzită. Imagistica
radiologică, mai ales secţiunile coronale, fără contrast,
prin CT, ale sinusurilor paranazale, pennite vizualizarea
regiunilor ascunse examinării endoscopice şi evidenţiază
variante anatomice care predispun pacientul la boală. CT-ul
evaluează optim complexul ostio-meatal şi reprezintă un
reper crucial în chirurgia sinusală pentru rezultate optime.
Epistaxisul
Sângerările nazale îşi au originea, cel mai frecvent, în po11iunea
anterioară a septului nazal, la nivelul plexului Kisselbach.
Epistaxisul anterior poate fi controlat prin aplicarea unui
decongestionant nazal pe partea afectată, urmată de presiunea
externă, fennă, la nivelul cartilajelor atare, pe ambele pă11i
ale septului nazal. Epistaxisul posterior este asociat frecvent
patologiei cardiovasculare aterosclerotice, hipertensiunii sau
altor patologii sistemice; acesta necesită intervenţii invazive,
după cum va fi explicat în unnătoarele paragrafe.
Cea mai frecventă cauză de epistaxis este traumatismul.
Sângerarea se poate declanşa după lezarea digitală sau penetrantă
a mucoasei nazale sau ca rezultat al unui traumatism
contondent, ce detennină laceraţia secundară a mucoasei nazale.
Deviaţia de sept nazal şi pe1foraţiile pot detennina turbulenţe
excesive ale fluxului de aer, uscăciunea şi inflamaţia locală a
mucoasei nazale, crescând potenţialul pentru epistaxis. Rinjta
acută sau alergică, mai ales la copii, este o altă cauză frecventă
de sângerare nazală. Prezenţa de corpi străiru intranazali, de
obicei întâlruţi la pacienţii pediatrici sau psihiatrici, ar trebui
suspectată în caz de rinoree pumlentă unilaterală sau epistaxis.
Telangiectazia ereditară hemoragică, o patologie autozomal
dominantă, manifestată prin malfonnaţii arte1io-venoase la
nivelul mucoasei sistemului aerodigestiv, este caracterizată
de f r agilitatea vascularizaţiei mucoasei nazale, cu hemoragii
nazale recurente. Epistaxisul poate fi un simptom precoce al
neoplaziilor sinusurilor paranazale. Angiofibromul nazofaringian
juvenil este o tmnoră benignă, intens vascularizată,
a adolescentului de sex masculin, cu simptome clasice de
sângerare unilaterală şi obstrucţie nazală. Această turnoră
trebuie suspicionată întotdeauna la băieţii adolescenţi cu
epistaxis unilateral recurent.
Epistaxisul poate fi şi un semn de patologie siste1rucă.
Tulburările de coagulare în contextul terapiei anticoagulante,
discraziile sanguine, bolile limfoproliferative şi imunodeficienţa
pot declanşa o sângerare nazală. Bolile sistemice
cronice, precum deficienţele nutriţionale, alcoolismul şi
telangiectazia ereditară hemoragică, predispun pacienţii la
epistaxis. Epistaxisul recurent sau atipic impune investigarea
unei posibile coagulopatii.
Tratamentul iniţial al epistaxisului este centrat pe controlul
pierderii acute de sânge şi pe eliberarea căilor aeriene, dacă
este necesar. Dacă locul sângerării este identificat, acesta
se cauterizează electric sau chimic cu azotat de argint.
Dacă locul sângerării nu poate fi identificat, se realizează
un tamponament nazal anterior (burete expandabil). Dacă
tamponamentul nazal anterior bine realizat nu reuşeşte
să controleze sângerarea (prin continuarea exteriorizării
sângelui la nivelul faringelui), un tamponament posterior
poate fi necesar. Sângerarea posterioară este frecvent mai
difuză decât cea anterioară. Un tamponament posterior
sigilează coanele şi asigură susţinerea tamponamentului
anterior pentru a controla vasele nazale posterioare. Sondele
Foley sau tamponamentul cu comprese de tifon sunt plasate
la nivelul nazofaringelui, în dreptul coanelor, cu tracţiune
anterioară, în timp ce se realizează un tamponament anterior.
Există baloane speciale pentru tamponamentul posterior,
foarte eficiente. Pacienţii care necesită tamponament nazal
posterior trebuie spitalizaţi, astfel încât să fie supravegheaţi
în caz de resângerare, hipoxie sau bradicardie cauzată de
reflexul nazo-cardiac, aspiraţie de sânge sau pentm sedare, la
nevoie. Mai mult, aceşti pacienţi necesită oxigen umidificat,
antibioterapie profilactică, analgezie narcotică şi repaus la pat.
Dacă tamponamentele anterior şi posterior nu reuşesc să
controleze hemoragia, trebuie identificată artera care irigă
porţiunea hemoragică a nasului. Irigaţia colaterală profundă
a cavităţii nazale impune ligatura sau embolizarea cât mai
aproape de sediul sângerării. Ligatura arterelor etmoidale
anterioare şi posterioare poate fi efectuată pentru epistaxis
antero-superior, în timp ce pentru sângerările posterioare se
practică ligatura sau embolizarea arterei maxilare interne.
Congestia şi obstrucţia nazală
Patologiile nazale asociate cu congestia, obstrucţia, înfundarea
sau imposibilitatea de a evacua, sufla sau respira prin
nas, sunt atribuite obstrucţiei de la ruvelul podelei cavităţii
nazale. Crestele septale localizate de-a lungul bazei septului
nazal, deviaţia întregului sept nazal şi hipertrofia cornetelor
nazale inferioare sau masele tumorale nazale sunt, de obicei,
responsabile pentru obstrucţia nazală. Edemul cometelor
poate apărea în contextul patologiei inflamatorii din rinitele
virale, bacteriene, alergice sau vasomotorii. Toate tumorile
intranazale necesită o atenţie sporită în vederea excluderii