LAWRENCE_EDITABIL

490 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
renale şi reducerea pierderilor sanguine. Abordări minim
invazive au fost implementate CABG şi protezării valvulare
pentru a limita dimensiunea inciziei, utilizând, însă, tehnici
standard de bypass şi cardioplegie. Un timp de recuperare
mai rapid, durere postoperatorie redusă, o incidenţă mai
mică a infectării plăgilor chirurgicale şi pierdeti sanguine
minime au fost atribuite tehnicilor robotice.
Prognostic
Deşi CABG are rezultate excelente, mulţi factori contribuie
la mortalitatea şi morbiditatea determinate de această procedură.
În majoritatea centrelor importante, rata mortalităţii
pentru pacienţii supuşi CABG este între 2-4%. Rate de
supravieţuire de 95%, 88%, 75% şi 60% sunt rapo11ate la I,
5, I O şi, respectiv, 15 ani. Dispaiiţia anginei este raportată
la 95%, 83%, 63% şi 37% la 1, 5, 10 şi, respectiv, 15 ani.
Absenţa infarctului miocardic este de aproximativ 99%,
96%, 85% şi 64% la I, 5, 10 şi, respectiv, 15 ani.
Importanţa alegerii grefonului utilizat pentru revasculatizare
este de o importanţă crucială penttu beneficiile pe
termen lung ale intervenţiei chirurgicale. Cel mai utilizat
grefon este vena safenă internă. Patenţa acestei vene variază
de la 50% la 70% la 1 O ani. Attera toracică internă (mamara
internă) are o patenţă net superioară (>90% la I O ani) şi a
dus la o îmbunătăţire a ratei de supravieţuire. Astfel, rata
reintervenţiilor s-a redus la jumătate (de la 10-15% la 5-10%)
în primii I O ani postoperator, atunci când este folosită cel
puţin o arteră mamară internă. Din cauza avantajului aparent
al folosirii unui grefon a1terial, mulţi medici au încercat să
folosească alte attere, precum ambele attere mamare interne
sau a1tera radială. Rezultatele pe termen scuti par favorabile,
dar nu au fost finalizate studii la distanţă pentru a le verifica
beneficiile şi patenţa.
VALVULOPATII CARDIACE
Deoarece nu există o proteză valvulară ideală, indicaţia
chirurgicală în valvulopatii trebuie atent cântărită. Prin
urmare, avantajele şi dezavantajele inerente fiecărui tip
de valvă protetică joacă un rol impo1tant în luarea acestei
decizii. Totodată, atât evoluţia naturală a bolii, cât şi riscurile
asociate interventiei chirurgicale trebuie evaluate cu mare
atenţie. În unele czuri, tehnicile de reparare a valvei native
au rezultate mai bune pe tem1en lung faţă de înlocuirea
valvulară, cu menţiunea că, în această ipoteză, tratamentul
chirurgical ar trebui indicat mai precoce.
de insuficienţă cardiacă congestivă. Debutul simptomelor
(angină, insuficienţă cardiacă, sincopă) detennină un prognostic
nefavorabil în absenţa corecţiei chirurgicale. Rata de
mortalitate este de aprope 100% în primii 3-5 ani de la debutul
simptomatologiei. Insuficienţa cardiacă congestivă este cel
mai nefavorabil factor prognostic, iar prezenţa concomitentă
a celor trei simptome necesită evaluare rapidă şi operaţie.
Regurgitarea aortică poate fi mai neglijată, fără simptome
semnificative chiar şi în prezenţa unei dilatări cardiace
impottante. Suprasarcina de volum a ventt·iculului stâng
asociată regurgitării ao1tice determină dilatare ventriculară şi
cardiomegalie importantă. Cauze ale regurgitării ao1tice pot fi
dilatarea inelului aortic sau distiugerea valvulară cauzată de
endocardita infecţioasă. Regurgitarea a011ică acută, ce apare
în disecţia acută de ao11ă sau în endocardita infecţioasă acută,
este prost tolerată, putând cauza insuficienţă cardiacă acută
fulminantă şi chiar deces în lipsa instituirii rapide sau chiar
imediate a tratamentului. Indicaţia de tratament chirurgical în
cazul regurgitării aortice severe este reprezentată de prezenţa
simptomatologiei sau, în cazul pacienţilor asimptomatici,
de prezenţa şi progresia cardiomegaliei în ciuda tratamentului
medical. Rata m01talităţii asociate înlocuirii valvulare
ao1tice este strâns corelată cu gradul disfuncţiei ventriculare
prezente la momentul intervenţiei. Ecocardiografia cardiacă
este metoda non-invazivă ideală de urn1ărire a pacienţilor
cu patologie valvulară a011ică şi de stabilire a momentului
optim pentrn intervenţia chirurgicală.
Implantarea valvulară aortică transcateter (TAVI) este
o procedură intervenţională alternativă pentru tratamentul
stenozei valvulare ao1tice (Figura 25-1 O). Pentru implantare
se poate folosi un abord vascular periferic sau un abord
chirurgical minim invaziv, cu introducerea unui cateter până
la nivelul ao11ei ascendente care traversează valva aortică
stenozată. Dispozitivul utilizat cuprinde o proteză valvulară
a011ică biologică comprimată pe un stent expandabil mecanic
cu balon sau auto-expandabil. Proteza valvulară este
eliberată înăuntrul valvei native stenotice, pe care o desface,
cuspele fiind împinse spre peretele rădăcinii ao11ice în poziţie
deschisă, în centiu rămânând o valvă protetică funcţională.
Iniţial proiectată şi indicată pentru tratamentul pacienţilor
cu risc crescut sau prohibitiv pentt·u intervenţie chirurgicală,
procedura TAVI a devenit frecvent utilizată, indicaţia fiind
extinsă şi la pacienţii cu risc chirurgical moderat. Impactul
deteriorării sttucturale a protezei valvulare şi a regurgitării
ao1tice reziduale specifice acestui tip de intervenţie reprezintă
un subiect încă. în dezbatere, necesitând evaluare prin studii
pe termen mediu şi lung.
BOLILE VALVEI AORTICE
Etiologia valvulopatiilor aortice este variată. Stenoza
a011ică izolată apare, de obicei, ca unnare a procesului de
degenerare progresivă şi calcificare a unei valvei a01tice
tricuspide normale, determinând reducerea ariei orificiului
ao1tic. Valvele aortice bicuspide congenital sunt predispuse
la stenoză precoce prin calcificare. Boala este progresivă,
frecvent silenţioasă, devenind simptomatică doar în momentul
în care se depăşeşte un anumit grad de obsttucţie la nivelul
tractului de ejecţie al ventriculului stâng. Iniţial, pentru a
depăJi obstrncţia, ventriculul stâng se hipertrofiază concenlTic.
In final totuşi, el se dilată şi consecutiv apar simptome
BOLILE VALVEI MITRALE
Insuficienţa mitrală cronică este cauzată cel mai frecvent
de degenerarea mixomatoasă a foiţelor valvulare, un infarct
miocardic vechi sau de endocardita infecţioasă. Insuficienţa
mitrală acută poate să apară prin infarct miocardic acut,
ruptură de muşchi papilar sau endocardită infecţioasă acută
cu perforaţie de cuspă. În aceste condiţii pacientul poate
necesita intervenţie chirurgicală de urgenţă. Regurgitarea
mitt·ală poate da semne de hipet1ensiune pulmonară, tulburări
de ritm att·iale şi de insuficienţă cardiacă stângă şi dreaptă.
Regurgitarea mitrală cronică afectează ventriculul stâng prin
suprasarcină de volum. Evaluarea funcţiei ventriculului stâng