LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 30 Neurochirurgie: boli ale sistemului nervos 687
de pace, TCCI este forma dominantă de prezentare a TCC
în sistemul sanitar din SUA.
Comoţia cerebrală
Comoţia cerebrală este un sindrom clinic ce reprezintă o
disfuncţie cerebrală globală temporară, care poate fi atribuită
unui TCCl, um1at de o perioadă de amnezie anterogradă sau
retrogradă faţă de momentul traumatic. Un pacient cu un
istoric sugestiv de comoţie cerebrală şi de TCC, cu scor GCS
= 13 - 15, va fi clasificat ca având un TCCI minor. O foatte
mică propo11ie din aceşti pacienţi va avea pe CT cerebral
leziuni patologice şi marea majoritate dintre aceştia nu vor
avea indicaţie neurochirurgicală. O comoţie implică însă o
transmitere semnificativă de forţe şi o absorbţie a acestora
de către creier. Dată fiind sensibilitatea SNC, nu este de
mirare că mulţi dintre aceşti pacienţi vor avea în continuare
simptome pentru săptămâni sau chiar luni (ocazional până
la 6--12 luni după TCC), până la rezoluţia acestora. Această
entitate este definită ca sindrom postcontuzional. Pentru a
preveni anxietatea pacienţilor şi pentru a-i ajuta să depăşească
acest moment, este indicată consiliere psihologică,
în legătură cu simptomatologia prezentă. Aceste simptome
includ cefalee recurentă, dificultăţi de concentrare, reducerea
atenţiei, tulburări de învăţare şi ale memoriei de scurtă durată,
tulburări ale ritmului somn-veghe, dezinhibiţie socială,
labilitate emoţională, depresie şi tendinţe de izolare socială.
Aceste simptome sunt autolimitante şi se remit în timp.
Fracturi craniene închise
Fractmile craniului pot apărea în baza acestuia sau în bolta
craniană. Fracturi le de bază de craniu ce implică fosa cerebrală
anterioară se pot manifesta prin edem uni- sau bilateral
periorbital şi echimoze (,,ochi de raton"). Dacă acestea
implică tavanul orbitei, podeaua şi pereţii acesteia, trebuie
evaluate acuitatea vizuală şi muşchii extrinseci ai globului
ocular, pentru a exclude prinderea între fragmentele osoase
ale fibrelor musculare. Interesarea peretelui posterior al
sinusului frontal, a lamei cribriforme şi a planum sfenoidale
poate indica riscul unei pierderi de LCR precoce sau tardive.
Fractura de bază de craniu ce implică fosa cerebrală anterioară
reprezintă o contraindicaţie relativă pentru ventilaţia cu
mască şi balon şi pentru montarea sondei nazogastrice. În
acest caz, riscurile acestor manevre constau în introducerea
aerului în cutia craniană, în creşterea PIC dacă aerul nu
poate fi evacuat (mecanism de tipul „supapă") şi în pasajul
intracranian accidental al sondei nazogastrice. Fracturile de
bază de craniu ce implică fosa cerebrală medie prezintă riscul
de lezare a ACI în porţiunea paraselară/în porţiunea sa din
sinusul cavernos. Fracturile extinse în porţiunea pietroasă
a carotidei, la ieşirea spre sinusul cavernos sau fracturile
peretelui lateral al sinusului sfenoidal cu implicarea celulelor
etmoidale, necesită examinare angio-CT, angio-IRM sau angiografie
cerebrală convenţională. Fracturi le osului temporal
pot duce la exteriorizarea LCR prin membrana timpanică
(otolicvoree), la nivelul faringelui prin urechea medie sau
prin trompa lui Eustachio. Vizualizarea lichidului la nivelul
celulelor mastoide la examenul CT impune o căutare atentă a
unei fracturi a osului temporal. Fracturile cu traiect orizontal
ale osului temporal sunt paralele în raport cu canalul auditiv
intern. Deşi pot produce fistule LCR, acestea pot cauza rar
disfuncţii ale nervilor cranieni. Fracturile transversale ale
osului temporal sunt perpendiculare în raport cu canalul
auditiv intern. Ele implică o transmitere mai mare a forţelor
către baza craniului şi sunt mai des întâlnite în asociere
cu leziuni ale nervilor facial şi vestibulo-cohlear, decât
fracturile cu traiect orizontal. Acestea sunt, de asemenea,
asociate ocazional cu luxaţia oscioarelor urechii medii. Orice
pacient cu fractură de os temporal trebuie să beneficieze
de evaluarea funcţiei nervului facial, a nistagmusului şi a
funcţiei auditive, dar şi a pierderii de LCR. Fracturi le care
se extind prin porţiunea pietroasă a canal ului carotidian din
osul temporal trebuie investigate pentru a exclude o lezare a
ACl, folosind angio-CT, angio-IRM sau angiografia cerebrală
convenţională (vezi Capitolul 27).
Fracturile de boltă craniană pot fi liniare sau cominutive
(cu mai multe fragmente). Acestea pot fi diastatice (spaţiu
între marginile fracturii) sau depresive. Fracturile închise
ale bolţii craniene necesită tratament neurochirurgical dacă
sunt depresive, iar nivelul de înfundare este mai mare decât
grosimea calotei în secţiune transversală ( este improbabilă o
vindecare cosmetică doar prin remodelare), dacă apar întT-O
zonă cu impact cosmetic (ex. la nivelul frunţii), dacă sunt
asociate cu o leziune expansivă intracraniană sub focarul de
f r actură care necesită excizie neurochirurgicală sau dacă sunt
asociate cu prezenţa bule!or de aer intracranieni sugestive
pentru o leziune durală. In cazul copiilor de vârste mici,
fracturi le diastatice pot duce la o situaţie seecială, ce poartă
denumirea de „fracturi craniene progresive". In această situaţie,
dura mater rămâne blocată între marginile fracturii şi începe
să se compmte ca o nouă placă de creştere membranară a
calotei, împiedicând vindecarea completă şi amplificând
ulterior diastazisul. Fracturile craniene progresive pot fi
detectate printr-o radiografie de craniu La 4-6 săptămâni şi
necesită tratament neurochirurgical.
Figura 30-5. Imagine realizată prin rezonanţă magnetică nucleară
a unui heatom subdural subacut. (Din Lawrence PF. Essentia/s
of Surgical Specialties. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2007.)