LAWRENCE_EDITABIL

122 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
sedative, analgezice şi anxiolitice excelente şi au fost utilizate
cu rezultate bune la pacienţii arşi. Tabelul 10-4 prezintă o
serie de medicamente utilizate frecvent pentru analgezie şi
sedare în centrele de arşi. Trebuie remarcat faptul că mulţi
dintre aceşti agenţi trebuie administraţi doar într-un cadru
monitorizat, în spital.
De multe oti, medicamentele nu cont r olează complet durerea
şi anxietatea. Multiple tratamente nefannacologice au fost
încercate pentrn a atenua dw·erea asociată plăgilor arse, inclusiv
tehnici cognitive (exerciţii de respiraţie, întărirea compo1tamentului
pozitiv, utilizarea de imagini adecvate vârstei şi repetiţie
compo1iamentală). Alt tip de abordare a controlului durerii este
distragerea atenţiei. Distragerea atenţiei pacienţilor folosind
terapie muzicală, filme şi jocuri îi poate ajuta să tolereze mai
bine durerea. Sistemele de realitate virtuală pot atrage atenţia
pacienţilor într-o lume generată de computer care îi va angaja
în interacţiuni multisenzotiale cu acea lume, inclusiv la nivel
tactil, vizual şi sonor, oferind o diminuare profundă a durerii şi
a anxietăţii. Studiile au arătat o reducere senmificativă a durerii
la pacienţii arşi atunci când pansamentele au fost schimbate în
timpul terapiilor de reabilitare ce folosesc sisteme de realitate
vi1tuală. Pentru a concentra percepţia pacientului depaite de
un stimul nociv, realitatea vi1tuală i111plică suprapunerea unei
imagini viituale în lumea fizică, şi nu „imersia" pacientului
înt r -o lume vi1tuală aitificială. Hipnoza poate reduce durerea
şi poate fi utilizată ca o abordare nefannacologică eficientă a
dme1ii cauzate de arsuri. Hipnoza este o abordare care combină
relaxarea, imaginaţia şi cognia.
Pe lângă durere, pru1itul poate fi o problemă severă, pe
tennen lung, la pacienţii arşi. Într-un studiu realizat dintr-o
clinică de arşi în ambulatoriu, 50% dintre pacienţi au relatat
prurit moderat până la sever. Acest lucru a afectat adesea
somnul şi calitatea vieţii în general. Uneori, din cauza gratajului,
se pot produce răni pe cicatricile postcombustionale.
Pruritul a fost întâlnit în 32% di11 cazmile de arsmi mai mici
de 2% SCT, aproape la fel de f r ecvent ca prnritul în arsurile
majore. Deşi pruritul se ameliorează cu timpul, acesta poate
persista până la 12 ani după arsură. Adesea, tratamentul nu
este eficient; doar 36% dintre pacienţii din studiul respectiv
au rapottat beneficii ale tratamentului. Au fost utilizate medicamente
topice (blocante ale receptorilor histammici triciclici,
doxepin), precum şi gabapenti11ă, dapsonă, ondansetron şi
terapie combinată blocantă H/H 2 . Răci1·ea simplă, stimularea
electrică transcutanată a ne1vului senzitiv şi masajul au fost,
de asemenea utile.
Tratamentul altor leziuni în unitatea de arşi
Pe măsură ce unităţile de arşi au evoluat în centre pentru
expe1tiză multidisciplinară, acestea au fost adesea utilizate
pentru a trata alte afecţiuni care necesită îngrijiri critice,
managementul specializat al plăgilor, terapie fizică şi reabilitare.
Printre afecţiunile pentru care pacienţii sunt direcţionaţi
către centrele de arsuri se numără tulburările exfoliative
majore ale pielii şi infecţiile necrozante ale ţesuturilor moi.
AFECTIUNILE CUTANATE
Necroliza epidem1ică toxică (NET) şi sindromul Stevens-Johnson
(SSJ) sunt tulburări exfoliative rare ale pielii uneori
ameninţătoare de viaţă. Acestea sunt cauzate de reacţii
imunitare mediate celular, care duc la distrugerea celulelor
Figura 10-12. Necroliză epidermică toxică severă. Acest copil
prezintă descuamarea confluentă a epidermului care se îndepărtează
facil la presiune uşoară (Semnul Nikolsky).
epiteliale bazale de către celulele CD8+ şi de macrofagele
din demrnl superficial. Celulele T migrează apoi în epidenn,
provocând leziuni ale keratinocitelor şi necroliză epide1mică,
analog cu boala grefă-versus-gazdă care apare la receptorii
transplantului de măduvă osoasă. Afecţiunile se disting în
primul rând prin gradul de extensie cutanată: NET este
definit ca >30% descuamare SC, în timp ce SSJ are mai
puţin de I 0% afectare SC. Pacienţii cu I 0-29% afectare
SC au o „suprapunere" SSJ/NET. Deoarece NET este cea
mai severă fo1mă a acestei afecţiuni, pacientul este f r ecvent
direcţionat către un centru de îngrijire a arşilor.
Din totalul cazurilor de NET, 80% sunt provocate de
medicamente. Dilantina şi antibioticele de tip sulfonamide
sunt implicate în 40% din toate cazurile; cu toate acestea,
au fost implicaţi şi alţi agenţi, precum antiinflamatoare nesteroidiene,
alte antibiotice, infecţii ale tractului respirator
superior şi boli virale. Grupurile cu risc înalt includ pacienţi
cu crize epileptice, cancer metastatic (în special metastaze
cerebrale), infecţii ale tractului urinar, transplanturi alogene
de măduvă osoasă şi infecţii cu HIV.
O fază prodromală, asemănătoare unei viroze, ce constă
din febră şi stare de rău, este frecvent rapottată la scwt timp
după expunerea la agentul declanşator. După aceasta, apare
o ernpţie maculară care se răspândeşte, deveni11d adesea confluentă.
Sindromul poate implica orice suprafaţă de mucoasă,
inclusiv orofaringele, ochii, tractul gastrointestinal şi arborele
traheobronşic. La examinarea fizică, pacienţii prezintă zone
evidente de necroză epidennică şi arii largi de detaşare epidermică.
Semnul Nikolsky, separarea epidermului superficial la
presiune digitală moderată, este o constatare f r ecventă. Acest
lucru este ilustrat în Figura I 0-12.
Tratamentul NET şi SSJ începe cu întreruperea imediată
a agentului declanşator. Se va efectua biopsia pielii de la
marginea zonei cu flictene şi a pielii indemne adiacente
pentru a distinge NET/SSJ de afecţiunile infecţioase
(sindromul pielii opărite stafilococice, exantemele virale)
sau imunologice. După confirmarea diagnosticului, tratamentul
plăgilor este o componentă critică a tratamentului,
deoarece infectiile secundare ale pielii sunt principala
cauză de deces. 'întrucât NET implică separarea joncţiunii
denno-epidennice, este similară unei plăgi arse cu grosime
parţială, care se poate vindeca fără intervenţie chirurgicală,
cu condiţia acordării terapiei de susţinere adecvată.
Debridarea ţesutului devitalizat şi utilizarea unei acoperiri