LAWRENCE_EDITABIL

632 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
axul longitudinal al osului, deasupra fonnaţiunii tumorale, iar
pentrn a preveni contaminarea şi răspândirea tummii, se evită
disecţia musculară extinsă, a structurilor vasculonervoase şi se
asigură o hemostază minuţioasă. Când este posibil, se recurge
la efectuarea unei secţionări la gheaţă pentru a ne asigura că
proba de ţesut osos prelevată este adecvată. În biopsiile închise,
se recurge la o puncţie-aspiraţie cu un ac fin, cu scopul de a
obţine celule tumorale penn11 examenul citologic sau o mosn·ă
de ţesut penn11 examenul histologic de rntină.
Figura 28-57. Osteosarcom osteogenic al metafizei proximale a
humerusului care prezintă o leziune agresivă, extinsă, slab delimitată,
cu neoformaţie osoasă.(Din Lawrence PF. Essentials of Surgical
Specialties. Ediţia a 3-a, Philadelphia, PA: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007.)
leziune bine delimitată cu o zonă reactivă de neofonnaţie
osoasă sau o leziune slab demarcată cu distrncţie osoasă şi
discretă neoformaţie osoasă peritumorală (Figura 28-57).
Definirea osului şi a regiunii implicate (epifiză, metafiză
sau diafiză) ajută la stabilirea diagnosticului (vezi Tabelul
28-9) şi a stadializării. Investigaţiile imagistice ulterioare şi
anume scintigrafia osoasă, CT, IRM sau alte tehnici de specialitate
sunt impuse de suspiciunile generate de radiografia
standard. Scintigrafia osoasă este adesea o metodă excelentă
de screening în depistarea metastazelor. Radioizotopul techneţiu-99m
pirofosfat se fixează în regiunile cu fonnare osoasă
activă sau bogat vascularizate. Cu toate acestea, în mielomul
multiplu, scintigrafia osoasă este negativă şi nu prezintă o
captare crescută a izotopului. CT defineşte cu acurateţe osul
cmtical şi poate evidenţia invazia cmticalei, precum şi alte
detalii intraosoase. De asemenea, CT este metoda de preferat
pennu evaluarea leziunilor pulmonare mici, iar prin adăugarea
substanţei de conn·ast, poate stabili relaţia dintre tumoră şi
snucturile vasculonervoase. IRM este utilizată pentrn evaluarea
extinderii intramedulare (la nivelul măduvei osoase)
a procesului tumoral. De asemenea, IRM defineşte cel mai
bine ţesuturile moi şi relaţia dinn·e tumoră şi fmmaţiunile
vasculonervoase. Angiografia este utilizată pentrn a identifica
leziunile vasculare, care mai apoi pot fi embolizate penn11 a
micşora masa tumorală şi a reduce pierderile de sânge, înainte
de rezecţia chirnrgicală. Tehnicile speciale de imagistică se
efectuează înainte de a recurge la biopsie.
Biopsia chirnrgicală se practică cu scopul de a obţine ţesut
tumoral pentru diagnosticul histologic. Biopsia poate fi efectuată
pe cale deschisă sau închisă (cu ajutornl unui ac) şi trebuie
realizată de echipa chirurgicală responsabilă de tratamentul
definitiv al tumorii. Incizia pennu biopsie trebuie plasată
astfel încât să nu compromită procedura finală si tumora să
poată fi rezecată în totalitate. În general, aceasta e;te dirijată în
TRATAMENT
Tratamentul tumorilor osoase depinde de diagnosticul
histologic, gradul de anaplazie celulară, extinderea n11norală,
starea generală a pacienn1lui şi sensibilitatea tumorii
la posibilităţile de tratament. Acestea includ tratamennil
chirurgical, chimioterapia şi radioterapia.
Tumorile benigne se rezolvă prin excizie locală. Dacă
rezecţia formaţiunii tumorale compromite integritatea
strucn1rală a osului (ex. colul femural) este necesară ranforsarea
acestuia cu grefe osoase sau implanturi. Leziunile
metastatice pot fi tratate paliativ prin iradiere locală. Când
o leziune ocupă peste 50% din diametrul c01ticalei osului,
există un risc iminent de fractură pe os patologic. Este de
preferat efectuarea unei osteosinteze profilactice în cazul
iminenţei unei fracturi pe os patologic, deoarece morbiditatea
şi mo1talitatea pacientului sunt mai ridicate după
producerea acesteia.
În general, n1morile osoase maligne sunt îndepă1tate
prin rezecţie chimrgicală lărgită sau radicală. Chimioterapia
adjuvantă şi radioterapia sunt folosite pentru a eradica micrometastazele
tumorale care se presupune a fi prezente. În unele
centre se recurge la tehnici de reconsn·ucţie care utilizează
alogrefe osoase şi articulare singure sau în combinaţie cu
înlocuirea protetică a articulaţiei cu implanturi personalizate,
pentt"L1 a obţine salvarea membrului şi maximizarea gradului
de funcţionalitate. Tehnicile de salvare a membrelor nu
trebuie să compromită eradicarea formaţiunii tumorale.
MERSUL
Mersul nonnal este eficient şi economiseşte energie, în timp
ce un mers anonnal este ineficient, necesită un consum sporit
de energie şi, de obicei, constituie o manifestare a unei patologii
neuromusculare. Astfel, observarea şi analiza mersului
reprezintă o parte esenţială a examină1ii musculoscheletale.
Un ciclu n01mal de mers (Figura 28-58) se extinde din
momentul atingerii solului cu călcâiul unui picior până
la u1111ătoarea atingere a solului cu acelaşi călcâi. Ciclul
nonnal este împă11it înn·-o fază de sprijin (60% din ciclu),
când piciorul este în contact cu solul şi o fază de balansare
(40% din ciclu), când piciorul este situat deasupra solului.
Faza de sprijin începe odată cu atingerea călcâiului de sol,
fiind urmată de contactul complet al piciorului (poziţia de
picior plat) şi se termină simultan cu desprinderea degetelor
de pe sol. Faza de balansare este definită de avansarea (pendularea)
membrului inferior conn·olateral până la atingerea
călcâiului de sol. Lungimea unui ciclu este distanţa parcursă
de la contacn1l călcâiului cu solul până la următorul contact
al călcâiului ipsilateral. Lungimea unui pas este distanţa