LAWRENCE_EDITABIL

332 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
transplanturilor hepatice. Pentru majoritatea pacienţilor,
tratamentul medical este încercat iniţial pentru tratarea
complicaţiilor asociate cirozei şi insuficienţei hepatice,
iar transplantul este luat în considerare doar atunci când
aceste metode nu mai sunt eficiente.
Când complicaţiile severe ale bolii hepatice în stadiu
terminal sunt prezente, cum ar fi encefalopatia, ascita
refractară (ce poate fi asociată cu PBS), hemoragia din
varicele esofagiene, ele servesc ca şi marker al declinului
rezervei funcţionale hepatice, iar transplantul hepatic este
indicat. Alte indicaţii includ tumorile maligne hepatice
nerezecabile la pacienţii cu boală hepatică în evoluţie
sau tulbll'ările de metabolism congenitale la pacienţi fără
ciroză. In Tabelul 20-4 sunt prezentate contraindicaţiile
transplantului hepatic.
Hepatopatia cronică şi progresivă
Boala hepatică cronică rezultă fie printr-o injurie la nivel hepatocelular
(ex.hepatită virală, hepatită toxică alcoolică), fie ptin
colestază (ex.ciroza biliară ptimitivă, colangita sclerozantă).
Datorită 1iscurilor şi costurilor ridicate ale procedutii, pacienţii
luaţi în considerare penh·u h·ansplantul de ficat vor fi acei
pacienţi la care supravieţuirea la 1-2 ani este estimată a fi sub
50%. Cu toate că este dificil uneori să prezicem supravieţuirea
la pacienţii cu boală hepatică avansată, anumiţi factori pot fi
predictivi. De exemplu, indicato1ii clinici de boală avansată
sunt reprezentaţi de scăderea masei musculare şi afectarea
statusului nuhiţional, encefalopatia hepatică, ascita refractară,
hemoragia va1iceală şi insuficienţa renală.
Scorul MELD a fost dezvoltat pentru a prezice mortalitatea
(fără transplant sau alte intervenţii) în cazul pacienţilor cu
boală hepatică cronică în stadiu terminal (Tabelul 20-3).
Acest scor utilizează doar trei parametri, bilirubina serică,
INR-ul şi creatinina. Utilizând aceste variabile, scorul
MELD variază înh·e 7 şi 40 şi se corelează cu mortalitatea
la ti·ei luni fără transplant. La momentul actual, pacienţii nu
sunt consideraţi candidaţi pentru transplant hepatic decât
atunci când scorul MELD ajunge la 15.
Hepatită cronică virală C
Infecţia cu virusul hepatic C reprezintă una dintre cele mai
frecvente indicaţii pentru transplantul hepatic. Hepatita cu
virus C a fost în trecut catalogată drept hepatită non-A,
non-B, însă în anul 1989, prin tehnici moleculare, a fost
identificată structura virusului C, aceasta fiind o moleculă
ARN-monocatenar. Cu toate că această formă de hepatită
era asociată pacienţilor transfuzaţi, în prezent, cu tehnicile
de testare a băncilor de sânge, riscul ca o unitate de sânge
transfuzată să transmită virusul hepatic C este <0,05%.
I TABELUL 20-4. Contraindicaţii absolute ale
transplantului hepatic
Sepsis necontrolat
Neoplazii extrahepatice
Abuz de alcool sau alte substanţe
Boli cardiace sau pulmonare avansate
Factorii de :-isc pentru a dezvolta hepatită cronică virală C
prin infecţie sunt abuzul de droguri, transfuziile sanguine în
antecedente, partenerii sexuali multipli. Aproximativ 50%
dintre pacie:1ţii infectaţi nu au un factor de risc definit. Evoluţia
clinică este prin progresie lentă, majoritatea pacienţilor
dezvoltând ::omplicaţii hep·atice la circa I 0-20 de ani de la
infecţie. Doar aproximativ 20% dintre pacienţi se vor vindeca
de virusul h-:!patic C prin răspuns imun la infecţia acută. Din
fericire, hepatita virală C a devenit o boală curabilă prin
dezvoltarea de tratamente modeme. Noile tratamente sunt
costisitoare motiv pentru care pacienţii cu boală avansată
şi cu risc nnre de complicaţii vor fi prioritizaţi.
După re:1lizarea transplantului hepatic pentru hepatita
cronică virală C, infecţia cu virus a ficatului transplantat
este aproape regulă, însă, din fericire, modificările hepatocelulare
nu sunt agresive la majoritatea pacienţilor. Noile
strategii terapeutice includ tratamentul antiviral şi sunt
încă sub investigaţie clinică. Nu se cunosc însă măsuri
eficiente pentru a preveni reinfecţia grefonului hepatic.
Deşi rezultatele pe termen scurt ale transplantului hepatic
pentru hepatita cronică virală C sunt satisfăcătoare în
majoritatea cazurilor, ciroza şi insuficienţa funcţională a
ficatului tnmsplantat pot să apară.
Hepatita cronică virală B
Infecţia cu\ irus hepatic B (VHB), spre deosebire de infecţia
cu virus C, generează o injurie hepatocelulară semnificativă în
ficatul ti·ans:Jlantat. De aceea, dacă nu este ti·atată, pierderea
precoce a gr:!fonului şi decesul pacientului apar cu o incidenţă
crescută. Deşi infecţia VHB a fost considerată conti·aindicaţie
penh·u h·ansplantul hepatic, utilizarea de imunoglobuline B
penti·u supresia expresiei virale asociată cu terapii antivirale
(adefovir) c. devenit eficientă în ti·atamentul şi prevenirea
recurenţei i7fecţiei cu VHB la pacienţii h-m1splantaţi. Din
fericire, în Slatele Unite, utilizarea pe scară largă a vaccinului
împotriva v:rusului Ba redus marcat necesarul de h·ansplant
hepatic pentru această patologie. Infecţia cronică virală B
rămâne cu nracter endemic în multe regiuni ale lumii şi acest
lucru poate fi observat în Statele Unite la populaţia imigrantă.
Boală hepatică de etiologie etanolică
Indicaţia de transplant hepatic pentru afecţiunea cronică
alcoolică a ::icatului este una dintre cele mai controversate.
Utilizând Ll:1. screening intensiv pretransplant ce include
program de reabilitare şi supraveghere a abstinenţei alcoolice
(6 luni), riscul de recidivă la consumul de toxice
este de I 0-15%. Consumul de alcool posttransplant care
să genereze boală hepatică cronică a grefonului este extrem
de rar. Din motive ce nu sunt înţelese pe deplin, mai
mult de 1/3 dintre pacienţii cu istoric de abuz de alcool au
serologie pozitivă pentru virusul hepatic C, fără să aibă
niciun alt factor de risc pentru infecţie.
Insuficienţa hepatică fulminantă
Insuficienţa hepatică fulminantă apare atunci când există
o distrucţie masivă a hepatocitelor cu afectarea severă a
funcţiei hepatice. Pacienţii în cauză nu prezintă dovezi ale
bolii hepatice cronice. Cele mai frecvente cauze de hepatită
fulminantă Junt: infecţia virală şi utilizarea medicamentelor
hepatotoxice ( ex. medicamente anestezice, acetaminofen,
izoniazidă). Intoxicaţia cu ciuperci apare în anumite regiuni
ale Statelm Unite (Nord-Vest Pacific) şi Europa, regiuni