LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 24 Chirurgie plastică: afecţiuni ale pielii şi ţesuturilor moi, ale feţei şi mâinii 431
Escoriaţii
Escoriatiile sunt leziuni în care stratul superficial al pielii
este îndpărtat. Acestea pot avea adâncime variabilă. Escoriatiile
ar trebui curătate de orice corp străin. Uneori,
curăţrea mai energică ct o perie chirurgicală este benefică.
Anestezia locală poate facilita toaletarea. Praful şi pietrişul
sunt îndepărtate pentru a preveni modificările permanente de
culoare (tatuaj traumatic). Plaga trebuie curăţată în primele
24 de ore de la producere. După toaletare, escoriaţiile pot
fi îngrijite prin orice metodă care menţine regiunea curată
şi hidratată. În acest scop, se pot aplica local unguente cu
antibiotic sau pansamente protectoare.
Contuzii
Contuzia este o leziune cauzată de un traumatism puternic
prin lovire la nivelul pielii şi a ţesuturilor moi. În cazul unei
contuzii, întregul strat exterior al pielii este continuu, deşi
este afectat. În primă fază, contuziile necesită un minimum
de îngrijire. Acestea trebuie evaluate precoce pentru a diagnostica
un posibil hematom profund sau leziuni tisulare.
Hematoamele mari sau expansive pot necesita drenaj, în
special dacă prin presiunea exercitată, ameninţă viabilitatea
pielii supraiacente sau compromit vascularzaţia sau inervaţia
ţesuturilor, ori cauzează obstrucţie a căilor respiratorii.
Avulsii
Avulsiile sunt leziuni în care ţesutul este smuls parţial sau
total. În avulsiile parţiale, ţesutul sau tegumentul rămâne
ataşat de corp, formând un lambou. Dacă acest lambou este
viabil şi este vascularizat corespunzător, trebuie curăţat
cu grijă, irigat, repoziţionat anatomic şi ancorat cu câteva
puncte de sutură. Dacă ţesutul este ataşat, dar nu este viabil,
cea mai bună abordare este, de obicei, excizia acestuia şi
utilizarea unei metode alternative de închidere (ex. grefă
de piele, lambou local - prezentate în cele ce urn1ează).
De obicei, ţesutul avulsionat complet nu poate fi direct
utilizat ca grefă liberă deoarece este prea gros pentru a
permite vindecarea. În unele cazuri, pielea este detaşată,
degresată şi poate fi utilizată ca grefă liberă.
Avulsiile majore (ex. amputaţia extremităţilor, a degetelor,
a urechilor, a nasului, a scalpulului, a pleoapelor)
necesită evaluare de specialitate. Deoarece replantarea unor
ţesuturi avulsionate este posibilă dacă acestea sunt tratate
corespunzător, o echipă de replantare trebuie consultată
imediat. Pentru tehnici adecvate de conservare a ţesuturilor,
vezi secţiunea despre amputaţii.
Muscături
Mu;căturile de animale si oameni sunt o problemă majoră
deorece sunt puternic cntaminate bacterian. Cu toate că
muşcăturile de câine pot fi lăsate deschise pentru vindecare
secundară, majoritatea, dacă sunt gestionate corespunzător,
pot fi închise şi se vindecă fără infecţie. Din cauza încărcăturii
bacteriene deosebit de mari, muşcăturile umane ar
trebui să fie spălate, debridate şi lăsate deschise. În zone
particulare, precum faţa, este preferată debridarea atentă şi
sutura acestora. De asemenea, trebuie administrate antibiotice
cu spectru larg. Muşcăturile umane la nivelul mâinii
reprezintă un capitol special şi sunt discutate în următoarele
secţiuni. Imobilizarea şi poziţia elevată a membrului ajută
la vindecarea acestor plăgi puternic contaminate.
Plăgi contaminate
O plagă contaminată este o plagă care a fost expusă bacteriilor
din corp sau din mediul înconjurător. Managementul
plăgilor acute, cu o contaminare importantă, constă din
debridare irigare si vindecare prin intentie secundară sau
tertiară. U;ilizarea ntibioticelor orale este 'rezervată plăgilor
intns contaminate, plăgilor la pacienţi imunocompromişi,
plăgilor contaminate care implică structuri mai profunde
(ex. articulaţii, f r acturi) şi în caz de semne evidente de infectie.
Antibioticului este ales luând în considerare cele mai
pro.babile microorganisme care ar fi putut contamina plaga
în momemtul producerii ei. În general, sunt recomandate
antibiotice cu spectru larg care acoperă şi Staphylococcus
aureus. Plăgile contaminate sunt închise cu precauţie, în
funcţie de gradul de contaminare şi de regiunea anatomică.
Suturile profunde trebuie să fie minime şi trebuie să fie
realizate cu fire monofilament. Pacienţii cu plăgi intens
contaminate trebuie reevaluaţi în primele 24-48 de ore.
Dacă există semne de infecţie profundă la reevaluare, cel
puţin o porţiune a plăgii este deschisă prin îndepărtarea
firelor de sutură.
Plăgile contaminate vechi
Plăgile şi leziunile deschise mai vechi de 24 de ore necesită
debridare şi irigare. Cu câteva excepţii, antibioticele sistemice
nu sunt utile în controlul colonizării bacteriene într-o plagă
veche, contaminată. Gradul de penetrare al antibioticului
într-o plagă veche, cu ţesut de granulaţie fibros este mic şi
dificil de evaluat. Unguente cu antibiotic (ex. sulfadiazina
de argint (denumire comercială Flammazine), bacitracina,
neosporina) pot fi de ajutor în zonele cu pierdere parţială
de piele. Cu toate acestea, unii dintre aceşti agenţi topici
inhibă epitelializarea şi etapele iniţiale ale vindecării plăgilor.
Solutiile foarte toxice (ex. alcool, peroxid de hidrogen) pot
afecta negativ vindecarea rănilor prin distrugerea ţesutului
nonnal. Plăgile contaminate trebuie închise numai după ce
contaminarea bacteriană este controlată. Plăgile vechi care nu
prezintă nicio dovadă de epitelizare, sau contracţie ori care
sunt de orice altă culoare în afară de roşul închis al unui ţesut
de granulaţie normal, trebuie suspectate ca fiind contaminate
bacterian semnificativ şi clasificate ca plăgi infectate. Deşi
tipul de microorganism este important, principalul factor
dete1111inant al infecţiei plăgii pare să fie bacteremia totală per
gram de ţesut(> 10 5 bacterii/g ţesut). Detritusurile necrotice
pot fi tratate atât enzimatic (ex. colagenază şi uree), precum
şi prin debridarea chirurgicală.
Managementul plăgilor
Îngrijirea iniţială a plăgii este un factor determinant major
în vindecare. Evaluarea metodică a plăgii, u1111ată de închiderea
corectă, minimizează defo1marea şi maximizează
rezultatul functional. Evaluarea include detenninarea
leziunilor tisulai '. e, a cantităţii de ţesut pierdut şi a gradului
de afectare al structurilor mai profunde. Tratamentul unei
plăgi se începe după ce pacientul este evaluat şi stabilizat.
După debridare atentă şi hemostază, se evaluează tipul de
leziune şi defectul tisular restant, după care se alege tehnica
de reconstrucţie adecvată. Sângerarea în interiornl plăgii este
controlată prin presiune directă. Pensarea la întâmplare a
tesutului în vederea hemostazei trebuie evitată, deoarece se
poate zdrobi ţesut normal sau pot fi lezate alte structuri ( ex.