LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 26 Bolile sistemului vascular 533
IRM-ul este util în diagnosticul de infarct, tumoră, MAY
şi hemoragie la nivelul ţesutului cerebral. Angio- RM-ul
asigură, de asemenea, vizualizarea detaliată a sistemului
arterial carotidian, fără a necesita puncţia şi injecţia arterială
(Figura 26-23).
Tratament
Terapia medicală în bolile cerebrovasculare include controlul
factorilor de risc (hipe1tensiune aiterială, fumat, diabet şi
hiperlipidemie) şi anticoagulante (warfarină) sau antiplachetare
(aspirină, clopidogrel). Anticoagularea şi terapiile
antiplachetare sunt cel mai frecvent utilizate la pacienţii cu
leziuni non-stenotice ulcerative sau boli intracraniene severe,
deoarece terapia chirurgicală nu schimbă evoluţia naturală
a bolii. Un studiu randomizat prospectiv (North American
Symptomatic Carotid Enda1terectomy Trial - NASCET) a
evaluat tratamentul pacienţilor cu stenoza arterei carotide
interne şi simptome cerebrovasculare. După 2 ani de mmărire,
cercetătorii au descoperit că la pacienţii simptomatici, care
aveau stenoză ipsilaterală mai mare de 70%, care au primit
doar terapie antiplachetară, riscul de AVC sau de deces a fost
de aproximativ 26%, comparativ cu 9% la pacienţii operaţi
cu EAC. Riscul la pacienţii simptomatici cu stenoze cuprinse
între 50% şi 69% a fost, de asemenea, redus prin EAC.
Pacienţii asimptomatici cu stenoză carotidiană documentată
de peste 60% au fost studiaţi în Asymptomatic Carotid
Atherosclerosis Study (ACAS). Riscul de AVC la grupul
tratat medicamentos a fost estimat la 11 % în 5 ani, în timp
ce EAC a redus riscul la 5%. Deşi reducerea riscului nu este
la fel de impresionantă ca în cazul pacienţilor simptomatici,
aceste rezultate au consacrat rolul EAC în prevenirea AVC
la pacienţii cu stenoză carotidiană semnificativă selectaţi
corespunzător. Cu toate acestea, tratamentul agresiv al
factorilor de risc, care nu a fost utilizat în ACAS, face ca
tratamentul chirurgical şi medical al stenozei carotidiene
asimptomatice să fie comparabil.
La chirurgii cu experienţă, ratele de morbiditate şi
mortalitate pentru EAC sunt <2%. Recidivele pot apărea în
I 0% din arterele cu endarterectomie, aşa încât se recomandă
urmărirea ultrasonografică pe termen lung. Restenoza în
primii 2 ani se produce de obicei prin hiperplazie intimată,
în timp ce recidiva tardivă este o manifestare a evoluţiei
aterosclerozei.
Angioplastia carotidiană cu plasarea unui stent metalic
(stentare carotidiană) a fost evaluată şi este utilizată tot mai
frecvent pentru tratarea stenozei carotidiene simptomatice.
Recentul studiu Carotid Revascularization Endarterectomy
Versus Stenting Trial (CREST) a arătat rezultate comparabile:
pacienţii cu angioplastie carotidiană au avut mai
multe AVC postprocedură, dar mai puţine IM, în timp ce
pacienţii cu endarterectomie au avut mai puţine AVC,
dar mai multe IM. Studii mai recente au arătat că există
o curbă de învăţare semnificativă asociată cu stentarea
arterei carotide şi că numai intervenţioniştii cu experienţă
ar trebui să efectueze aceste proceduri.
Toţi pacienţii cu stenoză carotidiană, indiferent dacă
sunt asimptomatici sau simptomatici, trebuie să primească
terapie antiplachetară (aspirină sau clopidogrel), statine şi
terapie betablocantă, cu excepţia cazului în care una dintre
aceste medicaţii este contraindicată.
Figura 26-23. A. O angiografie cerebrală convenţională. B. O angiografie cu rezonanţă magnetică la acelaşi pacient.