LAWRENCE_EDITABIL

706 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
TABELUL 30-4. Complicaţii potenţiale ale leziunilor medulare la nivelul sau deasupra unor niveluri specifice
Nivel Inervaţie Riscuri potenţiale Tratament
S2-S5 Sfînctere Retenţie, incontinenţă (infecţie de tract urinar) Cateterism vezical
Ll-S2 Membre inferioare Anestezie şi imobilitate (leziuni de decubit) Repoziţiona re atentă şi frecventă
Tl-T12 Sistem nervos simpatic Hipotensiune temporară Catecolamine
Cutie toracică Respiraţie (pneumonie) Terapie respiratorie
CS-Tl Membre superioare Incapacitate de autoîngrijire
C3-CS Diafragm Respiraţie (apnee, pneumonie) Ventilaţie asistată
este reprezentată de: hernie de disc laterală, compresie medulară
laterală prin schwannom radicular, tumoră vertebrală
ce afectează pediculul vertebral.
Sindromul centromedular
Leziunile situate în centrul măduvei (tumori intramedulare,
siringomielia) determină pierderea sensibilităţii dureroase
şi termice sub nivelul lezional. O zonă de hipoalgezie este
prezentă între două zone cu sensibilitate normală. Leziunea
este situată la nivelul fibrelor de ordinul doi care traversează
măduva de la nivelul pătrunderii rădăcinii dorsale la nivel
medular până la nivelul tractului spinotalamic contralateral.
Pe măsură ce leziunea creşte în volum, aceasta comprimă
fibrele lungi cele mai mediale, generând deficit motor
spastic, anestezie, deficite ale coloanelor dorsale, toate
situate sub nivelul leziunii.
Sindromul de coadă de cal vs sindromul de con medular
Diferenţierea acestor două sindroame poate fi uneori foarte
dificilă. Totuşi, există câteva elemente utile. De exemplu,
spre deosebire de sindromul de con medular, sindromul de
coadă de cal este frecvent asociat cu durere lombară sau
radiculară. De cele mai multe ori, leziunile de con au debut
brusc, manifestări bilaterale, pe când cele de codă de cal
sunt progresive şi iniţial unilaterale. Ambele pot produce
tulburări de sensibilitate în şa, prin implicarea segmentelor
sacrate. Totuşi, leziunile de coadă de cal sunt mai frecvent
asimetrice sau unilaterale, pe când cele de con prezintă disociere
senzitivă (tracturi spinotalamice intacte cu afectarea
cordoanelor posterioare, sau invers). Leziunile de coadă
de cal se manifestă prin tulburări motorii asimetrice, iar
cele de con sunt mai frecvent simetrice. Funcţia medulară
autonomă este afectată mai frecvent în leziunile de con,
dar mai precoce în leziunile de coadă de cal. Sindromul de
coadă de cal este cel mai adesea produs de hernia de disc
voluminoasă, de hematom sau abces extradural, sau de tumori
intradurale extramedulare. Sindromul de con este produs cel
mai frecvent de hematom sau abces extradural, de tumoră
extradurală, de fractură cominutivă de corp vertebral, sau
de ependimom mixopapilar.
Neuroimagistica
Toate particularităţile legate de CT şi IRM discutate în
cazul patologiei craniene şi cerebro-vasculare se aplică şi
la nivel spinal. IRM este un instrument foarte bun pentru
screening spinal, identificând leziunile din canalul spinal,
tumorile vertebrale, herniile de disc, stenoza de canal spinal
sau stenoza foraminală. Aceasta este investigaţia de elecţie
pentru leziunile medulare- siringomielie, tumori, sindromul
de măduvă ataşată, infecţii sau leziuni ligamentare. lRM
este utilă în evidenţierea modificărilor de măduvă osoasă şi
a leziunilor de ţesuturi moi paraspinale. CT este superioară
în evidenţierea fracturilor, a osteofitelor, a calcificărilor
ligamentului vertebral comun posterior, a alinierii şi a integrităţii
faţetelor articulare. Mielografia cu contrast rămâne
cea mai bună investigaţie pentru compresia radiculară,
continuând stenozele foraminale strânse, precum şi pentru
malformaţiile de tip diastematomielie. Angiografia spinală
este utilă pentru MAY spinale sau fistulele arterio-venoase
durale. Fiecare arteră spinală segmentară trebuie injectată
selectiv cu substanţă de contrast pentru o evaluarea completă.
Radiografiile clasice au un rol adiţional în evaluarea
posttraumatică a coloanei, precum şi în evidenţierea unor
metastaze osoase vertebrale. Scintigrafia este, de asemenea,
un instrument de screening util pentru metastazele spinale,
infecţii sau fracturi prin tasare.
Traumatismele vertebro-medulare
Traumatismele vertebro-medulare includ leziunile ligamentare,
fracturile vertebrale, fracturi le - dislocare, herniile de disc
acute, precum şi leziunile medulare incomplete şi complete.
Evaluarea traumatismelor
Pacienţii cu leziuni medulare trebuie evaluaţi pentru a stabili
dacă leziunea lor este completă sau incompletă, în conformitate
cu schemele căilor de conducere şi ale rădăcinilor spinale
prezentate în Tabelul 30-4. Examinarea sacrată atentă este
foarte importantă, deoarece lipsa afectării neurologice în acest
teritoriu poate fi singurul semn al unei leziuni incomplete
şi poate trece neobservată dacă regiunea sacrată nu este
evaluată corespunzător. Prezenţa sau absenţa priapismului
trebuie notată, iar tonusul rectal, reflexul bulbo-cavernos,
reflexele abdominale în toate cele patru cadrane şi reflexul
cremasterian trebuie atent evaluate. Pe lângă examinarea
neurologică, cea a coloanei vertebrale include atât palparea
pentru eventuale deformări, sensibilitate, contractură musculară,
cât şi testarea mobilităţii. Testele de mobilitate sunt efectuate
doar atunci când radiografiile confirmă lipsa riscului ca ele
să producă leziuni suplimentare. Aceste teste includ flexia,
extensia, rotaţia şi înclinarea laterală ale gâtului şi spatelui.
Radiografiile coloanei vertebrale fumizează inforn1aţii
despre anomalii vertebrale, deplasări, distrucţii sau remodelări
şi despre îngustări ale spaţiilor interve1tebrale.
Nouăzeci la sută din informaţiile fumizate de radiografiile
simple antero-posterioare, laterale şi transorale, în cazurile