LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 9 Traumatologie 103
oricăreia dintre structurile vitale cuprinse în zonele l şi II
necesită explorare chirurgicală imediată pentru controlul
hemoragiei. La pacientul stabil hemodinamic, se practică
o abordare mai selectivă a leziunilor atât din zona I, cât
şi din zona 111, datorită dificultăţilor în examinarea şi
expunerea chirurgicală a structurilor din aceste zone.
Controversele continuă să se centreze în jurul pacienţilor
stabili hemodinamic, cu leziuni la nivelul zonei 11, fără
semne sau simptome sugestive pentru o leziune majoră.
Evaluarea clasică include angiografia, bronhoscopia şi
esofagoscopia împreună cu esofagografia.
Există o creştere a dovezilor din literatură ce susţin folosirea
CT-ului cu substanţă de contrast în evaluarea traumatismelor
penetrante de la nivelul gâtului. Câteva studii prospective, care
evaluează utilizarea angiografiei CT pentru traumatismele
penetrante de la nivelul gâtului, au demonstrat o sensibilitate
aproape de I 00% şi o valoare predictivă negativă de peste
90%. Una din limitările recunoscute în folosirea CT-ului
penh·u evaluarea traumatismelor penetrante la nivelul gâtului
este dificultatea de a detem1ina traiectul leziunilor produse
de cuţite. Mai exact, leziunile farinio-esofagiene mici sunt
dificil de detectat la examenul CT. In ciuda acestor limitări,
literatura susţine creşterea rolului CT-ului în evaluarea
pacienţilor stabili cu traumatisme penetrante în oricare din
zonele anterioare ale gâtului.
Leziunile tractului aero-digestiv
Leziunile tractului aera-digestiv se întâlnesc în I 0% din
traumatismele penetrante la nivelul gâtului. Managementul
căilor aeriene este primordial. Necesitatea unei căi aeriene
chirurgicale (cricotiroidotomia) trebuie considerată la
orice pacient care poate avea calea aeriană subţiată sau
compromisă.
Metoda preferată pentru evaluarea unei leziuni de la
nivelul laringelui sau traheei implică o combinaţie între
laringoscopia directă şi bronhoscopie. Leziunile laringiene
sunt clasificate în supraglotice, glotice şi subglotice. Leziunile
supraglotice determină, în general, depresia incizurii
superioare a cartilajului tiroid şi sunt asociate cu f r actura
verticală a cartilajului tiroid. Ruptura ca1tilajului tiroid
determină lezarea glotei. O leziune în regiunea subglotică
implică, de obicei, porţiunea inferioară a caitilajului tiroid
şi caitilajul cricoid. Scopul terapeutic pentru orice leziune
a laringelui este repararea definitivă precoce, din cauza
incidenţei crescute a formării sh·icturilor, cu întârzierea
reparării. Leziunile subglotice ale traheei se suturează într-un
singur strat, cu fire resorbabile. Atunci când se asociază
leziuni a1teriale sau ale esofagului, riscul fistulizării între
cele două suturi este redus prin interpoziţia unui pedicul
vascular din muşchii omohioidian sau stemocleidomastoidian.
Managementul chirurgical al leziunilor esofagului cervical
impune debridarea meticuloasă, închiderea în două straturi
a defectului şi drenaj aspirativ închis. Leziunile limitate la
regiunea hipofaringiană pot fi tratate conservator în siguranţă,
prin montarea unui tub de alimentaţie nazogastric
şi antibioterapie parenterală empirică.
Leziunile vasculare
Abordul unei leziuni vasculare de la nivelul gâtului depinde
de starea hemodinamică şi de statusul neurologic ale
pacientului. Monitorizarea sau managementul expectativ
se recomandă în cazul pacienţilor comatoşi. Ligatura
aiterială simplă constituie o opţiune pentru pacienţii care
se prezintă cu exsanguinare şi în cazurile în care nu poate
fi montat un şunt temporar. Artera carotidă trebuie reparată
atunci când pacientul are funcţia neurologică intactă sau
instabilă. Repararea se poate efectua pe cale chirurgicală
sau folosind tehnici endovasculare, la pacientul stabil.
Intervenţia angiografică este indicată mai ales în cazul
leziunilor din zona Jll, de la nivelul arterei carotide interne
situate la baza craniului, întrucât accesul este dificil în
această zonă.
Cea mai frecventă leziune vasculară în traumatismele
penetrante este leziunea venei jugulare interne. La pacientul
instabil hemodinamic, orice leziune venoasă trebuie tratată
prin ligatură simplă. În caz contrar, o leziune la nivelul
venei jugulare interne ar trebui reparată prin venorafie
laterală sau venoplastie cu petec. Indiferent de metoda
folosită, tromboza ulterioară este frecventă.
Leziunile măduvei spinării
Aproximativ I 0% din traumatismele penetrante la nivelul
gâtului se asociază cu lezarea măduvei sau a plexului brahial.
Leziunile măduvei deasupra celei de-a patra vertebre
cervicale se asociază cu o mortalitate crescută. Steroizii sunt
contraindicaţi în managementul oricărei leziuni a măduvei.
TRAUMATISMELE EXTREMITĂTILOR
Leziunile extremităţilor sunt frecvente atât în traumatismele
închise, cât şi în cele deschise şi severitatea acestora poate
varia de la leziuni banale până la leziuni care pot duce la
pierderea membrului sau chiar a vieţii. În timpul examinării
primare, leziunile potenţial letale, precum leziunile marilor
vase, fracturile deschise, leziunile produse prin zdrobire şi
amputaţiile parţiale trebuie stabilizate prin aplicarea unei
atele. Personalul medical de locul accidentului poate furniza
informaţii despre pierderea unei cantităţii semnificative de
sânge în perioada prespital. Hemoragia cu exsanguinare
dintr-o leziune vasculară majoră trebuie tratată iniţial prin
presiune directă sau prin aplicarea unui garou proxima] de
plagă. În cursul examinării secundare, se efectuează examenul
neurovascular amănunţit la nivelul fiecărei extremităţi,
incluzând aprecierea pulsului periferic, a sensibilităţii, a
funcţiei motorii şi a gradului de mobilitate. Sensibilitatea
la palpare este sugestivă pentru fracturi sau leziuni ale
ţesuturilor moi. Defom1itatea de la nivelul extremităţilor
este tipic asociată cu fracturi şi/sau luxaţii.
Leziunile vasculare pot fi evidente sau oculte. Semnele
de certitudine ale unei leziuni vasculare acute includ sângerare
pulsatilă, hematom expansiv, suflu şi extremitate
palidă, rece, fără puls, cu sau fără parestezie sau paralizie.
Prezenţa acestor semne reprezintă o indicaţie pentru
explorarea chirurgicală imediată. Semnele sugestive, dar
nediagnostice pentru leziunile vasculare, poartă denumirea
de probabilitate. Acestea sunt reprezentate de hematomul
neexpansiv şi de diminuarea pulsului. Ecografia Doppler
este un adjuvant util în examinarea sistemului vascular şi
pe1111ite calcularea indicelui gleznă-braţ (1GB). IGB este
calculat prin măsurarea TA sistolice (prin proba Do_ppler),
împă11ită la presiunea sistolică din artera brahială. In mod
normal, acest rapo1t este I; valori 2'.0,9 sunt sugestive pentru