LAWRENCE_EDITABIL

Ficatul şi splina
Jesse Clanton, Christine E. Van Cott, Rajalakshmi N. Warrier, Gina L. Adrales
şi Adnan Alseidi
ANATOMIA FICATULUI
Anatomia reprezintă pilonul de bază în tratamentul oricărei
afecţiuni chirurgicale. Relaţia dintre cunoaşterea detaliată
a anatomiei unui organ şi tratamentul afecţiunilor chirurgicale
ale acestuia nu este nicăieri mai evidentă decât în
cazul ficatului. Ficatul este cea mai mare glandă unică din
organism. La adult, acesta cântăreşte 1.200-1.600 g. Este
localizat subdiafragmatic, cu cea mai mare parte din masa
hepatică situată la dreapta liniei mediane, însă într-o măsură
variabilă, o parte din ficat se găseşte şi în cadranul superior
stâng al abdomenului. Cranio-caudal, ficatul se întinde
de la spaţiul intercostal IV-V, pe partea dreaptă coborând
până sub nivelul rebordului costal. Ficatul este acoperit
de o capsulă fibroasă, rezistentă (capsula Glisson) care se
extinde intraparenchimatos de-a lungul vaselor ce pătrund în
ficat, precum pediculul portal. Cu două excepţii, aria nuda
localizată pe suprafaţa posterioară în proximitatea venei
cave inferioare şi respectiv patul veziculei biliare, ficatul
este acoperit de peritoneul visceral. Pliurile şi reflexiile
peritoneale din jurul ficatului sunt denumite „ligamente".
Aceste ligamente, cum ar fi ligamentul falciform, coronar
şi triunghiular, ataşează ficatul de diafragm şi peretele
abdominal anterior. O altă reflexie peritoneală este reprezentată
de ligamentul gastrohepatic (amentul mic), care
se extinde de la nivel hepatic la mica curbură a stomacului
şi prima po11iune a duodenului.
Ficatul beneficiază de o vascularizaţie dublă, realizată
prin intennediul arterei hepatice şi a venei porte. Un sfert
din fluxul sanguin hepatic este asigurat prin intermediul
arterei hepatice, iar restul provine de la nivelul venei porte.
Sistemul arterial hepatic poate avea o distribuţie variabilă,
existând numeroase variante anatomice în până la 40%
dintre cazuri. (Figura 20-1 ). Acestea pot fi reprezentate
prin vase accesorii (un vas aberant asociat unui arbore
arterial n01mal), prin vase înlocuitoare (în situaţia în care
există un vas aberant în absenţa ramului arte1ial normal)
sau prin ambele variante. Vena portă reprezintă confluenţa
sistemului de drenaj venos al intestinului (vena mezenterică
superioară) şi al splinei (vena splenică). Ficatul prezintă trei
vene: venele suprahepatice dreaptă, mijlocie şi stângă, care
drenează sângele de la nivelul parenchimului hepatic direct
în vena cavă inferioară.
În anul 2000, Asociaţia Internaţională Hepato-Bilio-Pancreatică
a adoptat o terminologie universală şi
coerentă bazată pe studiile lui James Cantlie şi pe cele
ale anatomiştilor Couinaud şi Healey. Această clasificare
împarte ficatul în ficat stâng şi drept, ficatul drept în sector
anterior şi posterior, iar ficatul stâng în sector medial
şi lateral (Figurile 20-2 şi 20-3). Ficatul este împărţit în
final în opt segmente separate, fiecare segment prezentând
circulaţie şi drenaj biliar propriu. Trminologia pentru
rezecţiile hepatice a fost şi ea standardizată (Figura 20-3).
FIZIOLOGIA FICATULUI
Unitatea funcţională a ficatului este lobulul hepatic. La
periferia fiecărui lobul există câte o arteră hepatică şi un
ram vascular portal. Central se află o venă hepatică de
drenaj. Sângele provenit din venulele partale şi din arteriolele
hepatice străbate sinusoidele hepatice, intrând în
contact cu hepatocitele şi drenându-se mai apoi în venula
hepatică centrală (Figura 20-4).
Funcţiile hepatice majore includ sinteza proteică,
metabolismul energetic, procese de detoxifiere, producţia
de bilă şi funcţia imună reticuloendotelială. Ficatul
prezintă şi alte funcţii, multe dintre acestea nefiind pe
deplin înţelese. Celula principală a ficatului, hepatocitul,
reprezintă centrul metabolic cel mai activ. Aceste celule
se divid continuu şi pot regenera întreaga masă celulară
a ficatului la fiecare 50 de zile. Hepatocitele sunt aliniate
într-un singur strat de-a lungul sinusoidelor hepatice, ele
transportând substanţe esenţiale şi hormoni la nivel intracelular.
Hepatocitele transportă produşii de metabolism
fie în plasmă, fie în canaliculul biliar, care se află situat
de partea opusă a capilarului sinusoid. În acest fel, hepatocitul
monitorizează şi reglează nivelele plasmatice ale
proteinelor, asigurând echilibrul în necesarul metabolic
al organismului.
Ficatul are şi funcţii imunologice importante prin intermediul
celulelor Kupffer, localizate in endoteliului vascular
din proximitatea hepatocitelor. Aceste celule macrofage
reprezintă 80-90% din toate macrofagele fixe din organism
şi se regenerează periodic.
LEZIUNILE HEPATICE TRAUMATICE
Deşi ficatul dispune de o protecţie substanţială oferită de
cutia toracică şi musculatura abdominală, el poate fi supus
leziunilor prin traumatisme penetrante sau prin contuzie.
Modalităţile imagistice de elecţie utilizate în diagnosticul
leziunilor traumatice hepatice sunt reprezentate de evaluarea
317