LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 18 Glanda mamară 287
nivelul dermului cu celule maligne care au, în general, origine
ductală. Carcinomul inflamator al sânului are un prognostic
slab, cu o rată de supravieţuire la 5 ani de aproximativ 25%.
Boala Paget a mamelonului este o anomalie cutanată la nivelul
mamelonului. Acesta poate fi umed şi exudativ, deshidratat
şi descuamat, eroziv sau prezentând o zonă îngroşată izolată.
Pacienta poate acuza prurit, senzaţie de arsură sau durere cu
caracter înţepător la nivelul mamelonului. În evoluţie, leziunea
se poate extinde depăşind orificiul ductal. Din punct de vedere
histologic, de1mul este i.nfilll-at cu celule de tip Paget care sunt
de 01igi.ne ductală, maii şi palide cu nuclee mari, nucleoli proeminenţi
şi citoplasmă abundentă. Boala Paget a mamelonului
este observată în aproximativ 3% din cancerele de sân şi este, de
obicei, dar nu întotdeauna, asociată cu o malignitate subiacentă
palpabilă în jumătate din cazwi. Aceasta poate proveni di.n11·-un
CDIS sau dinll·-un cancer invaziv.
Boala Paget a mamelonului este adesea diagnosticată
greşit ca o erupţie dermatologică simplă şi tratată cu unguente
şi creme penllu perioade îndelungate, timp în care cancerul
evoluează. Dacă o leziune ridică suspiciunea de boală Paget,
trebuie efectuată o biopsie mamelonară.
Tumorile maligne rare de la nivelul sânului includ
sarcoamele, limfoamele şi leucemiile.
Stadializare
Tratamenn1l penllu cancerul mamar depinde de probabilitatea
recidivei locale şi diseminării la distanţă. Cele mai frecvente
localizări ale metastazelor cancerului mamar sunt la nivel
osos, pulmonar, hepatic şi cerebral. Riscul de metastaza re este
corelat cu dimensiunea nunorii, afectarea ganglionilor limfatici,
caracteristicile moleculare ( ex. HER2 pozitiv, triplu negativ)
şi biomarke1ii genomici tumorali. Aceste elemente def i nesc
stadiul bolii pacientului (stadializarea TNM a cancerului mamar
poate fi accesată la https://cancerstagi.ng.org/references-tools/
deskreferences/Pages/Breast-Cancer-Staging.aspx).
Pe lângă stadializarea TNM, în stabilirea planului terapeutic
sunt luaţi în considerare şi alţi factori. Aceştia includ
statusul receptorilor pentru estrogen, gradul histopatologic
al tumorii şi rata mitozelor. Un prognostic mai slab precum
şi probabilitatea unui răspuns la Herceptin, un anticorp
monoclonal, sunt specifice pacienţilor cu tumori HER-2/
neu pozitive (o oncogenă produsă de anumite tumori).
Când riscul de boală metastatică este scăzut (dimensiunea
tumorii <5 cm, fără adenopatii decelabile la palpare, lipsa
simptomelor), nu este necesară o stadializare foa1te amănunţită.
Pacienţii cu boală mai avansată sau cu simptome sistemice
au nevoie de o stadializare extensivă (ex. CT, scintigrafie
osoasă, PET-CT) înaintea 11·atamentului chirurgical.
Prognostic
Cei mai impottanţi factori de prognostic penllu cancerul de sân
sunt corelap cu stadiul bolii (Tabelul 18-7). Factori impo1tanp
care detenni.nă supravieţui.rea globală şi intervalul liber de boală
sunt: statusul ganglionilor limfatici axilari, dimensiunea tumo1ii,
receptorii honnonali (RE), statusul HER2 şi analizele genomice.
Riscul de a dezvolta un al doilea cancer mamar primar este de
aproximativ I% pe an penl:Iu primii 15 ani. Riscul de recidivă
scade de-a lungul timpului, dar nu va fi niciodată de 0%.
Monitorizare
Monitorizarea ulterioară a pacienţilor cu cancer de sân n·ebuie
să includă mamografie bilaterală la 6 luni după finalizarea
radioterapiei post sectorectomie şi apoi examen mamografie
anual. După mastectomie, mamografia sânului contralateral
11·ebuie efecniată anual. Examinarea clinică trebuie efectuată
la fiecare 3-6 luni timp de 3 ani, după care anual. Alte
analize pentru decelarea metastazelor nu sunt cost-eficiente
şi trebuie efectuate doar în cazul apariţiei simptomelor sau
manifestărilor clinice.
Tratamentul cancerului mamar
Tratamentul cancerului mamar reprezintă un efort multidisciplinar
în care sunt implicaţi radiologi, chirurgi specializaţi
în patologia mamară şi chirurgi plasticieni, oncologi medicali
şi radioterapeuţi, anatomopatologi, ginecologi, asistentele
medicale cu specializare oncologică, asistenţi sociali şi
psihiatri. Abordarea terapeutică include tratament local,
neoadjuvant sau adjuvant şi are scop curativ, de reducere a
recidivei sistemice precum şi de creştere a supravieţuirii şi
a calităţii vieţii pacienţilor.
Cancernl este o tulburare a celulelor individuale, iar
tratamentul, local sau sistemic, este direcţionat către eliminarea
acestor celule anonnale. Cancerul mamar incipient,
stadiul O, I sau II, este considerat a fi potenţial curabil, ceea
ce înseamnă că, odată tratat, cancerul nu va mai recidiva.
Cancerul de sân în stadiu mai avansat, stadiul III sau TV,
este tratabil. în ambele cazuri, supravegherea continuă pe
toată durata vieţii pacientului.
Tratamentul cancerului mamar este atât local, cât şi sistemic.
Tratamentul local include intervenpa chirurgicală şi radioterapia.
Tratamentul sistemic se administrează inn·avenos sau oral.
Tratamentele locale
Chirurgia
Alegerea opţiunii chirurgicale ar trebui să pună în balanţă
extensia bolii cu morbiditatea 11·atamentului. Patologia mamară
non-invazivă (CDIS) nu necesită stadializare axilară, cu
excepţia prezenţei unui CDIS extensiv. În funcţie de dimensiunile
sânului, excizia n,morii mamare este fezabilă în cazul
tumorilor cu dimensiuni mai mici de 4 cm. Excizia tumorii
mamare este deseori însoţită de radioterapie postoperatorie.
Nu există o diferenţă semnificativă statistic în ceea ce priveşte
supravieţui.rea la 5 ani în11·e excizia tumorală mamară însoţită
de radioterapie şi mastectomie. Cele două opţiuni terapeutice
sunt echivalente din punct de vedere al recidivei locale. Tipul
cancerului mamar, <lueta! versus lobular, nu reprezintă un
factor major în decizia l:I-atamentului chirurgical. Mastectomia
profilactică (totală bilaterală) este o opţiune pen11·u pacientele
cu 1isc foaite mare de a dezvolta cancer mamar.
Excizia tumorală, excizia largă, excizia sectorială şi
mastectomia parţială presupun excizia tumorii maligne
TABELUL 18-7. Ratele de supravieţuire relative
la 5 ani în funcţie de stadiu pentru pacienţii cu
cancer mamar tratat
Stadiu Rata de supravieţuire (%)
96
82
III 53
IV 18
Rate ajustare pentru decese prin alte cauze.